隨著全球經濟和科技的發展，人類的疾病譜也發生了翻天覆地的變化。根據WHO截止2017年6月的統計，非傳染性疾病每年導致4000萬人死亡，相當於全球總死亡的70%。同屬非傳染性疾病的心血管疾病與腫瘤，二者間的關係在近些年也成為了研究的熱點。特別的，心血管疾病目前是女性的頭號殺手，而乳腺癌卻是大多數女性的頭號關注點，二者在風險因素和預防措施方面存在相互交叉。
正是在這樣的背景下，2月1日，Circulation刊發了AHA關於心血管疾病與乳腺癌的科學聲明，重點介紹了心血管疾病與乳腺癌之間的交叉融合。這也是首個關於心血管和乳腺癌的科學聲明。該文件綜合概述二者的流行情況，共同的危險因素，治療的心臟毒性效應以及乳腺癌患者心血管疾病的預防和治療等問題。
作者之一，來自俄亥俄州立大學哥倫布分校的Laxmi Mehta博士這樣寫道：“我們希望心臟病專家和腫瘤科醫生能夠意識到這兩種疾病的交集，並與患者進行坦誠的討論。癌症治療可以影響心臟，但無論是臨床醫生還是患者，似乎對這個領域的認識還都存在不足。”
對於中老年女性而言，心血管疾病比乳腺癌本身具有更高的死亡率，因此強調在癌症治療期間和之後有效管理心血管疾病的危險因素非常重要。因此，對任何接受乳癌治療的患者，無論其是否患有心臟病，接診醫生都應該意識到這種治療對他們心臟可能帶來的潛在影響。這不是阻止或嚇唬患者接受乳腺癌治療，而是應該允許他們與醫生一同做出明智且合適的決定，以達到進行最佳癌症治療的目的。
心血管疾病是乳腺癌患者潛在的更大威脅
相比於心髒病，很多女性認為乳腺癌是更大的威脅。但據統計，乳腺癌倖存者——特別是65歲以上的患者，更容易死於心血管疾病。很多沒有死於乳腺癌的患者卻很可能被心臟病奪去生命。比如去年的一項長期研究發現，在70歲以上患局部乳腺癌的女性中，有17%的人死於乳腺癌，而有22%的人死於心血管疾病。這給很多乳腺癌患者敲響了警鐘：不僅要關注癌症治療，還要控制心臟病風險。
圖1：女性中心臟病死亡率（最左）要顯著高於乳腺癌（最右）
首先，癌症治療可能導致短期或延遲的心臟毒性，具體可以表現為多種情況，例如：高血壓、心律失常、心肌缺血、瓣膜病、血栓栓塞性疾病、肺動脈高壓、心包炎，以及左室功能障礙繼而出現心衰等。其中左室收縮功能障礙是化療最常見的副作用。
而對於乳腺癌治療來說，可能帶來特別心臟風險的主要包括：
大劑量蒽環類藥物：多柔比星≥250mg/m^2或表柔比星≥600mg/m^2；
心臟位於放射部位內的大劑量放療：≥30Gy；
序貫治療：低劑量蒽環類藥物治療（多柔比星<250 mg/m^2或表柔比星<600mg/m^2），然後用曲妥珠單抗；
聯合治療：當心髒也接受放療（<30Gy），同時聯合較低劑量的蒽環類藥物（多柔比星<250mg/m^2或表柔比星<600mg/m^2）時；
理想的乳腺癌治療，其最終效果也與心血管健康密切相關。這就要求在啟動治療時，要充分對心臟危險因素和CVD病史進行評估，選擇合理的治療方式。在治療過程中，密切監測心臟毒性，並開展積極的一級/二級預防和管理。治療結束後，仍然需要對心血管健康進行長期監測，警惕遠期心臟毒性的發生。這些過程環環相扣，都要求腫瘤科醫生、化療醫生、放療科醫生以及心血管醫生密切的協作。
一些小規模研究表明，即便是普通的化療藥物，利用不同的給藥方式可能會降低心臟疾病的風險。有研究表明，多柔比星緩慢泵入，就比一次性輸注，更能夠降低心力衰竭的風險。
另外，最近的證據表明，使用化療藥物的同時給予心臟保護劑Zinecard，會明顯降低左室射血分數下降與心衰的複合終點事件比例。對8項試驗的Cochrane評價發現，心臟保護劑的使用減少了82％心衰事件的發生（相對風險0.18; 95％CI, 0.1-0.32），而且並不影響總體生存率或癌症的緩解率。
心血管與乳腺癌共同的可干預危險因素
除了放化療可能帶來的心血管損傷之外，乳腺癌和心血管疾病本身也有許多共同的危險因素，包括高齡、不良飲食習慣、家族史、缺乏運動，以及吸菸等，這些可干預的生活方式，尤其是保持健康的飲食和運動，可以同時降低兩種疾病的風險。
科學聲明還指出，研究表明，遵守AHA“簡單生活七要點”，可以顯著降低乳腺癌與心血管疾病的發生風險。這七要點包括：體育鍛煉；控制體重；健康飲食；戒菸；控制血壓、膽固醇和血糖水平。 這對於所有人來說都很重要。
文章還提出了對於改善未來的疾病治療與預防中尚缺乏證據的問題，這些都應該是未來研究的重點，例如：
有哪些更有效的心臟毒性預測指標？
是否有影響心臟毒性風險的遺傳或基因組變異指標？
最終結局在種族中差異的決定因素是什麼？
隨著放療技術的進步，如何權衡放射劑量的閾值達到最佳治療效果同時還能避免心血管毒性？
新的乳腺癌療法是否存在潛在的心血管風險？
最後，再總結一下改進預後應該優先引起重視的事項：
加強對腫瘤患者的篩查和風險因素評估；
進一步研發對心血管影響較小的靶向治療方法；
更好的研究化療和放療聯合對心血管的不良影響；
心血管影響早期預警：影像學，生物標誌物或臨床預測模型的研發；
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統一心血管影響的術語，並將衡量心血管安全作為臨床試驗的終點指標；
制定心血管毒性一級和二級預防的正式指南；
提升健康管理，以減少心血管毒性的種族差異；並且
急需建立有關心血管和腫瘤學結局指標的國家或國際數據庫。
心血管腫瘤（cardio-oncology）已經作為新興交叉學科嶄露頭角，提供最佳癌症治療方案的同時，也不影響心血管健康。許多國際組織，包括ACC（心臟腫瘤分會），加拿大心臟腫瘤網絡，ESC，歐洲醫學腫瘤學會和國際心臟腫瘤學會等幾個組織，都正在努力推進腫瘤學家和心臟病學家工作共同協作，以改善接受潛在心臟毒性治療的癌症患者的健康。
原文地址：
http://circ.ahajournals.org/content/early/2018/01/31/CIR.000000000000055
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