辨證思維十二要
辨證論治是中醫的特色，這種特色靠的是中醫的思維。
筆者行醫35年來，在臨床工作的摸爬滾打中，逐漸形成了自己的辨證思維模式，願與同道探討。
辨證之首，注意主症
辨證之首，首先應抓其主症，因為主症是辨證的要點、治療的重心。
抓主症應從幾方面著手。
一是主症多在一般問訊病人何處不適時的第一句回答中出現，既是病人希望你解決的主要問題，也是常見疾病的主要問題，如胃痛、頭痛；
二是在證中找主症，如病人反映心煩、心慌、頭暈、耳鳴、入睡難，顯然失眠是其主症；
三是病人不知道什麼是主症，醫者多費心思，儘量找出主症與主因。
辨證之性，注意兼症
辨證，既要辨病位，又要辨病性。
而辨別疾病的性質，實際上就是辨疾病的寒熱虛實。而辨證之性，主要是辨兼症之性質。如胃脘痛者，病位在胃，其兼症中喜溫為寒，喜按為虛，合而辨之，謂之虛寒。當然，辨疾病之性，也可辨舌苔和脈象。如脈沉遲無力，其沉主裡，其遲主寒，無力主虛，合而辨之，謂裡虛寒證。
需要注意的是，臨床有主症與兼症病性不一致或相反的情況，這就要求醫者仔細琢磨，既要主兼分明，真偽分明，又要辨清病位與病性。
辨證中證，注意聯繫
辨證之中，多見證中有證。如胃腸不適病人，既有寒凝氣滯型胃脘痛，又有腎陽虛之五更瀉。一為新病，一為久病；一為實證，一為虛證；一在上腹，一在下腹；一以溫散，一以溫補。故選方既選良附丸主治胃痛，又選四神丸兼顧洩瀉。待胃脘痛愈，又在主選四神丸的基礎上合理中湯治療五更瀉。故辨證之中，一定要注意證中之證。只有掌握好兩個證型之間的聯繫，才能抓好主治、兼治、合治、先治、後治之機。
辨證外之證，注意夾雜
所謂證外之證，是指臨床表現中有兩個系統以上的疾病證候群。如內科證候、婦科證候、五官科證候同時並存。怎麼辨？其辨證原則是在先治某一系統疾病的證候時，一定要兼顧其他疾病的證候，尤其是在主辨證候與兼顧證候病性不一致或相反時，更要注意其錯雜、繁雜的特點。如胃脘為虛寒、腸道為溼熱、咽喉為實火，在多證並存、證外有證的情況下，一定要統籌兼顧，主次分明，千萬不能顧此失彼。
辨靜態之證，注意守法
靜態之證，是指疾病的病位、病性表現為恆態時期，或為氣虛，或為血寒，或為肝經溼熱……此期病位、病性已定，一旦辨證準確，療效可以，就效不更方，可守法守方。
辨動態之證，注意靈活
動態之證，是指經過治療後臨床表現出現了變化。如溼熱帶下，應用龍膽瀉肝湯治療後，帶量減少，帶色由黃變白，帶質由稠變稀，帶味已輕，瘙癢已除，說明溼熱病邪已輕。此時是效不更方，守方守法，繼續按肝經溼熱鞏固治療，還是根據現有的帶白、質稀症狀，按肝虛帶下論治，改用健脾利溼之劑呢？如何定奪，要靠醫生的經驗，要行方圓智，膽大心細，臨證需靈活掌握。
辨無證之證，注意隱症
臨床有無證可辨之證。如乙肝無症狀的“小三陽”、“大三陽”，糖尿病無症狀的血糖偏高，化驗提示的尿中潛血，B超提示的無自覺症狀的結石、積水和各種腫瘤的早期階段，因其無證可辨，皆屬無證之證。臨床要根據個體的病史、體質、個性，結合臨床經驗，藉助現代各種理化檢驗手段，尋找蛛絲馬跡，找到隱症所在，由無證可辨為有證可辨。
辨錯雜之證，注意調平
慢性胃炎，臨證每見寒熱、錯雜證候，既見胃脘痞滿、喜溫喜按之虛寒象，又有口乾、口苦、苔黃膩之熱象，或見口腔潰瘍，或見大便偏幹，對此寒熱錯雜之證，我多選半夏瀉心湯，用溫清並用之法，以平衡胃腑調節功能，臨證用之，療效滿意。同樣治療虛實錯雜、升降錯雜之證，總以平調為要。
辨有效之證，注意病程
對於藥後有效的病人，要注意其服藥療程。如感冒、暑熱之證，病程短，療程亦應短，多服藥3劑而愈，不必繼服。對於慢性病人，臨證或效不更方、或做些微調，使漸治漸佳。可1日1劑，亦可隔日1劑，或連服2劑停1天，亦可1周服2劑。對於滑胎病人，其療程多間服至病人上次流產後的1月以上。對於顫證病人，多長期間隔服用，取減西藥毒副作用之效，以增止顫之功。
辨無效之證，注意審查
藥後無效的病人，臨證要細心審查。屬於辨證用藥無差誤者，多系病程長、邪氣未被制服，應堅持原方，不要輕易改方，否則越改越亂。而對於辨證用藥不妥者，應細審其因，當機立斷，及時糾正。
辨先效後無效之證，注意演變
臨床有先效後不效之證，即先服數劑療效很好，再服則效果不理想。這種情況有兩種可能：一是藥應變而未變之故，當責之於醫，如胃脘痞滿中的寒熱錯雜證型，應用半夏瀉心湯後，黃苔已退，口苦已止，表明熱象已除，虛寒證成為主要矛盾，而繼服半夏瀉心湯，其藥性偏寒，故而不效，當改用黃芪建中湯、理中湯、四君湯即可；第二種可能是病人自身因素，如飲食、起居、情志變化等影響所致，醫者當幫助病人查找原因，指導病人服藥，並注意服藥期間的調理方法。
辨藥後加重之證，注意審因
對於服藥後病情加重的病人，除用藥失當外，還有藥性與病情相爭較劇而出現病情加重之象。臨證必須區別對待，慎重而定。用藥失當者，要及時更方。藥病相爭者，在服藥前就應告知病人。對於藥後出現不良反應者，要查找其因，或減少服藥劑量，或改變服藥時間，或增減方中藥物，或停藥觀察。總之要認真對待，不可粗枝大葉。
本文轉自中醫書友會，摘自《中國中醫藥報》2009年7月23日。尊重知識與勞動，轉載請保留版權聲明。
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