05.02 支氣管哮喘的臨床表現與分期，附：支氣管哮喘的藥物治療

支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞和氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎症性疾病，具有哮喘易感基因的人群發病受環境因素的影響較大。下面來看濟南哮喘病醫院專家的介紹：

誘發哮喘的環境因素

（1）過敏原性因素

①室內過敏原如塵蟎、家養寵物、蟑螂；

②室外過敏原如花粉、草粉；

③職業性過敏原如油漆、飼料、活性染料；

④食物如魚、蝦、蛋類、牛奶；

⑤藥物如阿司匹林、抗生素。

（2）非過敏原性因素

如大氣汙染、吸菸、運動、肥胖等。

臨床表現與分期

症狀

典型症狀為發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。症狀可在數分鐘內發作，持續數小時至數天，經平喘藥物治療後緩解或自行緩解。夜間及凌晨發作或加重是哮喘的重要臨床特徵。有些患者尤其是青少年的哮喘症狀在運動時出現，稱為運動型哮喘。臨床上還存在沒有喘息症狀的不典型哮喘，患者可表現為發作性咳嗽、胸悶或其他症狀。對以咳嗽為唯一症狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘（CVA）。對以胸悶為唯一症狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘。

體徵

發作時典型體徵是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼吸音延長。但非常嚴重的哮喘發作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現為“沉默肺”，是病情嚴重的表現。

分期

指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等症狀突然發生或症狀加重，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。哮喘急性發作時其程度輕重不一，病情加重可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估並及時治療。急性發作時嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級。

（1）輕度

步行或上樓時氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，肺通氣功能和血氣檢査正常。

（2）中度

稍事活動感氣短，可有焦慮，呼吸頻率增加，可有三凹徵，聞及響亮、瀰漫的哮鳴音，心率增快，可出現奇脈。

（3）重度

休息時感氣短，端坐呼吸，只能發單字表達，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率＞30次/分，常有三凹徵，聞及響亮、瀰漫的哮鳴音，心率增快常＞120次/分，奇脈，Pa02＜60mmHg，PaC02＞45mmHg，Sa02多90%，pH可降低。

（4）危重

不能講話，嗜睡、意識模糊，胸腹矛盾運動等，喘鳴音減低或消失。

2.慢性持續期

指患者雖然沒有哮喘急性發作，但在相當長的時間內仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等症狀，可伴有肺通氣功能下降。

哮喘治療的目標：長期控制症狀、預防未來風險的發生，即在使用最小有效劑量藥物治療或不用藥物的基礎上，能使患者與正常人一樣生活、學習和工作。

（一）藥物作用特點及注意事項

吸入型糖皮質激素

適應症：由於其局部抗炎作用強、全身不良反應少，已成為目前哮喘長期治療的首選藥物。 通常需規律吸入1～2周以上方能起效。

少數患者可出現口咽白色念珠菌感染、聲音嘶啞，吸藥後用清水漱口可減輕局部反應和胃腸吸收。病情嚴重時不能以吸入治療替代全身糖皮質激素治療，以免延誤病情。長期吸入較大劑量糖皮質激素（＞1000μg/d）者應注意預防全身性不良反應，可採用低～中劑量糖皮質激素與長效β2受體激動劑、白三烯受體阻斷劑或緩釋茶鹼聯合使用。

口服糖皮質激素

用於吸入激素無效或需要短期加強治療的患者。常用潑尼松和潑尼松龍，起始劑量30～60mg/d，症狀緩解後逐漸減量至＜10mg/d，然後停用或改用吸入劑。不主張長期口服激素用於延長哮喘緩解期。全身應用糖皮質激素是治療兒童重症哮喘發作的一線藥物。一般口服潑尼松1～2mg/kg/d。

靜脈糖皮質激素

重度或嚴重哮喘發作時應及早靜脈給予激素。氫化可的松琥珀酸鈉100～400mg/d，或甲潑尼龍80～160mg/d。地塞米松因在體內半衰期較長、不良反應較多，應慎用。無激素依賴傾向者可在3-5天內停藥；有激素依賴傾向患者應適當延長給藥時間，症狀緩解後逐漸減量，然後改口服和吸入劑維持。重症患兒可靜脈注射氫化可的松號拍酸鈉5～10mg/（kg•次），或甲潑尼龍l～2mg/（kg•次），根據病情可間隔4～8h重複使用。

β2受體激動劑

起到舒張支氣管、緩解哮喘症狀的作用

白三烯受體阻斷劑

是目前除糖皮質激素外唯一可單獨使用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘糖皮質激素的替代治療藥物和中至重度哮喘的聯合治療用藥，尤適用於阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。白三烯受體阻斷劑

常用藥物有孟魯司特（Monte-lukast）和扎魯司特（Zafirlukast）。

不良反應通常較輕微，主要是胃腸道症狀，少數有皮疹、血管性水腫、轉氨酶升高，停藥後可恢復正常。

磷酸二酯酶抑制劑（茶鹼類藥物）

是治療哮喘的有效藥物之一。靜脈給藥主要應用於重症和危重症哮喘。

茶鹼的主要不良反應包括噁心、嘔吐、心律失常、血壓下降及尿多，偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽捧乃至死亡。靜脈注射速度過快可引起嚴重反應，甚至死亡。發熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者須慎用。合用西咪替丁、喹諾酮類、大環內酯類、普萘洛爾等藥物可影響茶鹼代謝而使其排洩減慢，應減少用藥量。

抗膽鹼藥

（1）短效抗膽鹼藥——異丙託溴銨 劑型：氣霧劑和霧化溶液兩種。約10分鐘起效，維持4～6h。 優勢：主要用於哮喘急性發作的治療，多與β2受體激動劑聯合應用，尤其適用於夜間哮喘及多痰的患者。 不良反應：少數患者可有口苦或口乾感等不良反應。

（2）長效抗膽鹼藥——噻託溴銨 作用更強，持續時間更久（24h），目前只有乾粉吸入劑。 主要用於哮喘合併慢阻肺以及慢阻肺患者的長期治療。

IgE抗體

有阻斷遊離IgE與IgE效應細胞表面受體結合的作用。主要用於吸人性糖皮質激素（ICS）和LABA聯合治療後症狀仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者。

治療目標：儘快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發作，防止併發症。

1.輕度

經定量氣霧劑（MDI）吸人SABA，在第1小時內每20分鐘吸入1～2噴。隨後可調整為每3～4小時吸入1～2噴。效果不佳時可加緩釋茶鹼片，或加用短效抗膽鹼藥氣霧劑吸入。

2.中度

吸入SABA（常用霧化吸入），第1小時內可持續霧化吸入。聯合應用霧化吸入短效抗膽鹼藥、激素混懸液，也可聯合靜脈注射茶鹼類。如果療效欠佳，應儘早口服激素，同時吸氧。

3.重度至危重度

持續霧化吸入SABA聯合霧化吸入短效抗膽鹼藥、激素混懸液以及靜脈茶鹼類藥物，吸氧，儘早靜脈應用激素，待病情得到控制和緩解後改為口服。注意維持水電解質平衡，糾正酸鹼失衡。臨床症狀和肺功能無改善甚至繼續惡化者，應及時給予機械通氣治療。對所有急性發作的患者都要制訂個體化的長期治療方案。

應在評估和監測患者哮喘控制水平的基礎上，定期根據治療分級方案作出調整，以維持患者的控制水平。

1.對於大多數未經治療的持續性哮喘患者，初始治療應從第2級治療方案開始；

2.如果初始評估提示哮喘處於嚴重未控制，治療應從第3級方案開始。

3.初治患者1～3個月回訪，以後每3個月隨訪1次。當哮喘控制維持至少3個月後，治療方案可以降級。

與典型治療相同，大多數患者吸入低劑量糖皮質激素聯合支氣管舒張劑（β2受體激動劑或緩釋茶鹼）即可，或用兩者的聯合制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質激素治療。

採用包括吸入糖皮質激素和LABA兩種或更多種的控制藥物，規範治療至少6個月仍不能達到良好控制的哮喘。

①首先排除患者治療依從性不佳，並排除誘發加重或使哮喘難以控制的因素；

②給予高劑量ICS聯合/不聯合口服激素，加用白三烯受體阻斷劑、抗lgE抗體聯合治療；

③其他可選擇的治療包括免疫抑制劑，支氣管熱成形術等。

用藥注意事項與患者教育

用藥注意

（1）長期、規範治療完全可以有效地控制哮喘。治療必須個體化，以最小量、最簡單的聯合，不良反應最少、達到最佳哮喘控制為原則。

（2）掌握各類藥物的作用機制、使用方法及藥物不良反應。

（3）依據我國《支氣管哮喘防治指南》，哮喘者在應用吸入型糖皮質激素時宜注意下列事項：

①吸入型糖皮質激素僅能較低程度地起到支氣管擴張作用，且給藥後需要一定的潛伏期，在哮喘發作時不能立即奏效，不適宜用於急性哮喘患者，不應作為哮喘急性發作的首選藥。對哮喘急性發作患者宜合併應用腎上腺素能β2受體激動劑，以儘快鬆弛支氣管平滑肌。

②應當依據持續型哮喘的嚴重程度給予適當劑量，分為起始和維持劑量。起始劑量需依據病情的嚴重程度給予，分為輕度、中度和重度持續，維持吸入劑量應以能控制臨床症狀和氣道炎症的最低劑量確定，分2～4次給予，一般連續應用2年。當嚴重哮喘或哮喘持續發作時，可考慮給予全身性激素治療，待緩解後改為維持量或轉為吸人給藥。

患者教育

（1）對哮喘患者進行哮喘知識的健康教育、有效控制環境、避免誘發因素，需貫穿於整個哮喘治療過程中。

（2）結合每位患者的具體情況，找出誘因以及避免誘因的方法，如減少過敏原吸入（避免接觸揮發性化學物品，哮喘患者家中不應飼養寵物，花粉過敏的患者在春秋季節、大風季節應減少外出、郊遊等），避免劇烈運動，忌用可以誘發哮喘的藥物。

（3）掌握正確的吸入技術。學會在家中自行監測病情變化，並進行評定。

（4）熟悉哮喘發作的先兆表現，學會哮喘發作時進行簡單的緊急自我處理辦法。

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