醒目的打擊騙保標語標識
基本醫療保障制度是國家利用大數法則、分擔疾病帶來的經濟風險、保障公民基本醫療需求的一項基本社會保障制度。在較短時間內，我國建立起世界上規模最大的基本醫療保障網，基本醫療保險參保人數超過13億人，全體國民“病有所醫”的美好向往得到初步實現，以生動實踐證明“中國之治”優越性。
醫保基金是實現人民群眾更高水平醫療保障的關鍵支撐，被稱為老百姓的“救命錢”。然而近年來，一些地方欺詐騙取醫保基金案件屢禁不絕，手段五花八門，性質愈加惡劣。“如果任由醫保基金欺詐騙取、跑冒滴漏，必然造成醫保基金支付風險，嚴重影響醫保制度可持續發展”。
黨中央國務院高度重視打擊欺詐騙取醫保基金治理工作，國家領導人多次作出重要指示和批示：勿使醫保成為新的“唐僧肉”，任由騙取，要加強監管。要依法從嚴查處各種騙取醫保基金行為，拿出切實有效的監管措施，全面查堵醫保基金管理漏洞。在打擊騙保這件事上態度要堅決，要旗幟鮮明，發現一起打擊一起，絕不姑息、絕不護短。
始終將打擊欺詐騙保、維護基金安全
作為醫保部門首要任務
醫保是我國一項重要民生工程，醫保基金被稱為“救命錢”。國家醫保局組建以來，始終將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為全系統首要任務，狠抓落實不放鬆。
打擊欺詐騙保、維護醫保基金安全是重大的政治任務
持續鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢
一、開展打擊欺詐騙保專項行動，鞏固打擊高壓態勢 2019年，國家醫保局印發《關於做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》，明確各省（區、市）在2018年打擊欺詐騙保專項行動基礎上，結合地方實際，針對薄弱環節，開展2019年打擊欺詐騙保專項治理，確定1-2個專項治理重點，通過集中力量予以嚴厲打擊，持續維持打擊欺詐騙保高壓震懾態勢。
二、建立部門聯動機制，形成監管合力 一是會同財政部開展2019年度醫藥行業會計信息質量檢查工作，形成對醫保基金使用領域的全鏈條監管。二是聯合衛生健康委等部門印發了《關於開展醫療亂象專項整治行動的通知》（國衛醫發〔2019〕36號），開展為期1年的醫療亂象專項整治行動，明確嚴厲打擊醫療騙保行為。三是加強行刑銜接，會同公安部開展打擊醫保詐騙、打擊醫保定點醫院騙取醫保基金專案行動。
三、加大宣傳力度，暢通監督渠道，鞏固震懾效果 加大宣傳力度，暢通監管渠道，公開曝光欺詐騙保典型案例，鞏固震懾效果。在2018年專項行動期間，向全社會公佈舉報電話，暢通舉報投訴渠道。國家醫保局主動向媒體公開曝光3批欺詐騙保典型案例，各地隨後相繼公佈典型案例，形成高壓震懾。在全國開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動，統一印製發放宣傳海報、摺頁，在各地定點醫藥機構滾動播放9集動漫宣傳片。
加快構建醫保監管長效機制
構建長效機制，完善醫保監管體系。一是建立舉報獎勵制度，會同財政部印發了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫保辦發〔2018〕22號），促進群眾和社會各方積極參與監督，構建嚴密的監督網。二是開展醫保監管信用體系建設試點、監管方式創新試點和醫保智能監控示範點建設，建立和完善社會廣泛深度參與、部門綜合監管機制。三是用好第三方機構力量參與基金監管工作，提升監管的專業性和精準性。四是積極會同司法部等部門，研究制定《醫療保障基金使用監督管理條例》，力爭儘快出臺，推動醫保基金監管有法可依、依法行政。
加快推進全國醫保信息化建設
當前，國家醫保局積極謀劃部署、深入調研，加快形成自上而下全國醫保信息化“一盤棋”格局，建立全國統一的醫保信息系統。建立智能監控制度，推進醫保標準化和信息化建設，加強部門間信息交換和共享，加強大數據應用，建立和完善醫保智能監控系統。
下一步，國家醫保局將持續加大打擊欺詐騙保力度，一是實現對全國定點醫療機構和零售藥店監督檢查全覆蓋，對部分性質惡劣的重要線索，國家和省級醫保部門直接開展“飛行檢查”。二是強化部門協作，會同衛生健康、公安等部門加大案件偵辦力度，嚴打醫保欺詐犯罪。三是完善社會監督制度，鼓勵和支持社會各界參與醫療保障基金監管。四是提升智能監控質量和效率，優化大數據在持續打擊欺詐騙保方面的應用，確保醫保基金安全。
要堅持以人民為中心，把維護醫保基金安全作為醫保工作的首要政治任務，堅決維護好醫保基金安全，不斷增強人民群眾的幸福感、獲得感、安全感。
打擊欺詐騙保
是堅決貫徹落實黨中央
國務院決策部署的重要體現
去年底，中央經濟工作會議上強調，要堅決查處騙保行為。今年8月12日，國務院辦公廳發佈《全國深化“放管服”改革優化營商環境電視電話會議重點任務分工方案的通知》，強調要開展打擊欺詐騙保專項治理活動，實現對全國定點醫療機構和零售藥店監督檢查全覆蓋，公開曝光欺詐騙保典型案例。
一年多來，自上而下組建的醫療保障局，將打擊欺詐騙保作為醫保工作的頭等大事。“打擊欺詐騙保、維護醫保基金安全，不僅是重大的民生問題，更是重大的政治任務”，國家醫保局相關負責人表示，要把貫徹落實國家領導人重要批示精神，把切實加強醫保基金監管作為旗幟鮮明講政治，在思想和行動上與黨中央保持高度一致，堅決做到“兩個維護”的試金石。要以時不我待的緊迫感、勇挑重擔的責任感，持續堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾，提高醫保基金使用管理安全性、有效性。
打擊欺詐騙保
是切實加強醫保基金監管的
重要舉措
“瀋陽騙保事件性質惡劣、手段猖狂，產生了極壞的影響，暴露出醫保基金監管工作還存在不少短板”，國家醫保局負責人指出，各地都要以此為鑑、舉一反三，結合深入推進打擊欺詐騙保專項行動。
“專項行動挽回了大量醫保基金的流失，一些騙保嚴重的地區就診人數和報銷金額斷崖式下跌”，國家醫保局相關負責人表示，“事實證明，欺詐騙保打與不打、真打還是假打，效果完全不一樣”。據介紹，去年國家開展打擊欺詐騙保專項行動後，全國醫保基金支付年底同比下降10%以上，打擊力度比較大的地區減幅30%。開展打擊欺詐騙保專項治理行動，就是“要推動醫保監管的整體環境得到一次全面淨化，最大程度減少醫保基金的‘跑冒滴漏’”。
打擊欺詐騙保
是加快建立醫保基金監管
長效機制的重要保證
“加強醫保基金監管，短期靠打擊，長期靠機制”，國家醫保局相關負責人表示，各地要結合打擊欺詐騙保專項治理，健全體制、完善制度、加固底板、堵塞漏洞。
“下一步，醫保部門要全面提升醫保基金監管水平”，要利用打擊欺詐騙保治理工作的推進，探索建立行政經辦、社會、監督三個層次的監督體系，通過智能監控、現場檢查、投訴舉報、社會監管等多種手段，實現對醫保基金全方位的監管。同時，根據打擊欺詐騙保專項治理工作中發現的問題，及時研究完善醫保基金監管的政策措施，增強監管手段。
總體而言，就是要標本兼治，讓醫保基金監管的被動局面能有一個根本性的轉變。
打擊欺詐騙保是一場持久戰
近年來，欺詐騙保現象頻發，引起社會普遍關注。“點多面廣鏈條長、行為隱秘監管難”，可以說是對目前醫保定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員騙取醫保基金的生動寫照。
利益驅使下騙保屢禁不止
北京大學醫學人文學院衛生法學教授王嶽認為，國家雖然加大了對欺詐騙保行為的查處力度，開展了相關專項行動，但“當前醫保基金的監管形勢仍然較為嚴峻”。
2009年至2012年，海南省安寧醫院在短短3年時間內套取醫保資金2414萬餘元。據媒體披露，安寧醫院實行的是醫護人員獎金與科室收入掛鉤的分配模式。醫院用這些騙來的醫保金，裝修辦公樓，建綜合病房，購買醫療器械，發放員工工資獎金。
去年初，新華社揭開了安徽中醫藥大學第三附屬醫院的醫護人員與該院檢查科相互協作，長期騙取國家醫保基金的黑幕。而醫護人員之所以冒風險大肆違規騙保，是為了完成該醫院對各科室醫生設定的相關“指標考核”。
值得注意的是，瀋陽騙保事件中的兩家涉事醫院的“民營”身份。“民營醫院在數量不斷增加的同時，也面臨另一方面嚴峻的現實：經營稅負高，生存壓力大”。瀋陽騙保案曝光後，當地一級醫院醫保基金使用量同比大降，也可以看出基層醫院是騙保套保的重災區。
此外，對於欺詐騙保，整個社會還沒有上升到法律的高度去理解，很多人認為就是用醫保的錢在醫院騙了點藥吃，或者在藥店換成了生活用品，錢也不多，上升到法律高度是不是過於嚴厲。很多人意識不到這也是在損害我們大部分人自己的利益。
醫保基金監管面臨新的形勢和難題
“參保人數越來越多，醫保定點機構快速增長，醫保基金的管理難度也在不斷提升。騙保案件頻發，也暴露了現行醫保制度背後的漏洞和治理難題”。
國家醫保局相關負責人在接受媒體採訪時指出，瀋陽騙保事件折射出當前醫保基金監管面臨新的形勢和難題：一是隱蔽性比較強，全鏈條都是造假，智能監控很難發現；二是每次的額度等等各種原因可能都沒有達到處罰標準；三是在此類騙保操作中，醫患雙方利益一致結成利益共同體，很難通過第三方發現問題。
有關職能部門對此類行為懲戒力度不夠，相關不良醫療機構違法成本低。長期關注醫保領域的專家李玲與廖新波指出，應加大對當前醫保騙保行為的處罰力度。
中國人民大學副教授劉凱在調研中發現，地方經辦機構普遍面臨人手不足、信息系統落後的困境，“國內醫保經辦機構的人員配置狀況也難以達到要求”。據介紹，2015年底，中國的醫保經辦管理人員與參保人員之比平均值達1：10000以上，許多統籌地區甚至達到1：20000，遠低於大多數社會醫療保險國家1：4000的平均比例。而一些地方經辦機構實際上並沒有信息系統，有的軟件只能做些簡單的信息統計工作。
另一方面，一些學者認為，頻發的騙保事件，解決騙保問題不只是單方面“加強監管”可以解決，其背後的治理難題折射出體制機制改革的迫切。國家衛生計生委衛生髮展研究中心副研究員顧雪非指出，從治本的角度來看，要讓醫療機構不再騙保，就要破除醫院創收的逐利機制。
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