單位：中山大學孫逸仙紀念醫院乳腺腫瘤醫學部
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，乳腺癌不僅給現代女性帶來了生命健康的巨大威脅，也困擾著每一位乳腺癌患者的內心和家庭。乳腺癌的現代治療手段包括以手術和放療為主的局部治療和包括化療、內分泌治療與靶向治療的系統治療。一直以來，手術治療是早期乳腺癌以及局部晚期乳腺癌患者的重要治療手段。而保乳治療的提出，見證了乳腺癌外科治療一個新時代的到來。本文將介紹乳腺癌保乳手術的發展歷史，保乳手術的具體操作及邊緣的評估方法，同時分享筆者所在乳腺腫瘤中心經過多年臨床實踐提出的符合中國國情的安全高效的保乳手術邊緣評估法。最後討論關於保乳手術的新進展和未來的發展方向。
1.乳腺癌手術方式的演變
乳腺癌的外科治療已經有了100多年的歷史。最早Halsted在19世紀80年代創立了乳腺癌根治術，切除範圍包括腫瘤在內的全部乳腺組織、一部分的乳腺皮膚和周圍組織，以及胸大肌和腋窩淋巴結。後來Willy Meyer提出在Halsted術式的基礎上進一步切除胸小肌的Willy Meyer改良術式。1951年Auchincloss提出了保留胸大小肌的乳腺癌根治術，即Auchincloss改良根治術，因為其療效良好且在美容方面的巨大優勢而後迅速取代了Halsted術式成為乳腺癌手術治療的標誌手術方式並延續至今，仍然為非保乳手術的標誌術式。
在後Halsted時期，由於放療技術的發展，以及某些女性對於乳房外形美的渴望而強烈要求保乳，乳腺癌局部治療範圍出現了縮小的趨勢，開始出現了以放療為主要輔助手段的保留乳房的腫瘤局部切除術。真正推動保乳手術走上歷史舞臺的是20世紀70年代～80年代的6項關於保乳手術對比切乳手術療效的隨機對照研究，包括法國Gustave-Rouss研究所的IGR臨床研究，意大利米蘭癌症研究所的Milan試驗，Fisher等開展的NSABPB-06臨床研究，美國國家研究所開展的NCI臨床研究，丹麥乳腺癌研究組開展的DBCG-82TM臨床研究以及一項多中心的EORTC10801臨床研究。儘管以上的6項經典臨床研究在入組條件、手術、放療及系統治療等方面存在一定的差異，但長期的隨訪結果均表明保乳術與根治術或改良根治術相比，其總生存期（OS）都沒有明顯差異，且保乳的患者獲得了良好的美容效果，明顯提高了生命質量。基於以上的多項回顧性與隨機對照研究的結果，美國國立衛生研究院（NIH）共識會議在1990年將保乳手術推薦為早中期乳腺癌患者的首選治療方法。
來自加拿大一項關於保乳率變化的報告顯示，自20世紀70年代以來，乳腺癌保乳率呈現不斷上升的趨勢。在美國，2000年～2006年SEER的數據顯示保乳率在55%～60%，在歐洲地區，2003年～2010年來自20多個通過歐洲乳腺癌專科學會（EUSOMA）組織認證的乳腺癌治療中心數據顯示各中心的保乳率在75%～80%。
在中國，從20世紀90年代開始，保乳手術才慢慢成為乳腺癌手術治療方式選擇與建議。但是，中國的保乳率還在一個很低的水平，只在10%左右。即使在北京與上海這樣的發達地區，保乳手術率也才從2005年的12.1%上升到2008年的24.3%。復旦大學附屬腫瘤醫院的統計數據顯示，該中心在過去的14年進行的18502例單側早期乳腺癌患者中，只有15.2%的患者選擇了保乳手術，且有3.7%的患者接受了乳房切除術後立即乳房重建。筆者所在的中山大學孫逸仙紀念醫院乳腺腫瘤中心是全國最早行乳腺癌保乳治療的中心之一，在近五年裡保乳率穩定在50%左右。
2.保乳手術的具體操作
關於保乳手術的技術規範，不同國家和地區有不同的具體操作，其中最有代表性的是美國技術和歐洲技術（也稱米蘭技術）。美國技術一般將切口開在腫瘤的正上方，為獲得良好的美容效果，建議採取弧形切口而不推薦放射狀切口。但是當腫物比較表淺的時候則可以選擇放射狀切口。切除的範圍包括完整的切除腫瘤以及腫瘤周圍足夠的正常組織以達到切緣的陰性，對於腫瘤沒有累及皮膚的情況下無需切除皮膚。美國技術需要行切緣的病理活檢以確保切緣的陰性。歐洲技術則是採用象限切除法，並採取腺體重建和乳頭乳暈重建技術達到美容的效果。歐洲技術所切除的範圍更大，因此無需行切緣的病理活檢。歐洲技術雖然具有更低的複發率，但這兩種方法的生存率並沒有差別。
亞洲女性因為乳房體積較歐美女性的小，因此美國技術更加適用於中國的乳腺癌患者。筆者所在的乳腺腫瘤中心近些年來的早期乳腺癌患者的保乳率超過了50%。該中心也建議行弧形切口，且將保乳手術與腋窩手術的切口分開，以避免放療後乳頭被向外上象限牽拉。切除範圍包括整個完整的腫瘤及周圍約1ｃｍ左右的正常組織，切除的深度達到乳房後間隙。無需切除胸肌筋膜除非腫瘤非常靠近筋膜，在保證完整切除腫瘤的前提下儘量留厚皮瓣以避免術後皮膚產生凹陷，維持乳房的外形。
乳腺癌保乳成功的關鍵步驟在於保證切緣的腫瘤陰性，正確的邊緣評估方法可以最大程度地減少局部的複發率。目前對於邊緣的評估方法有兩大類，一類是腫瘤邊緣評估法，一類是腔周邊緣評估。腫瘤邊緣評估包括“剝皮法”、垂直切取法、水平切取法等。“剝皮法”雖然可以最大限度地獲得腫瘤的邊緣情況，但該方法耗費太大，無法在臨床實踐中採用。垂直切取法最為經典，至今很多地區都仍在使用，要求達到“no ink on tumor”。水平切取法則在腫物標本的六個方向，沿水平於染色面的切線方向對腫物邊緣組織進行切取送檢，該方法不足之處是無法獲得腫瘤與邊緣的距離。腔周邊緣評估包括腔周邊緣連續切取法和分段腔周邊緣評估法。腔周邊緣連續切取法要求將整個殘腔完整連續地取材，而分段腔周邊緣評估法則是在殘腔邊緣系統性地切取一定體積和數量的邊緣組織送檢，可能會因為切取過多的邊緣組織而影響了術後的外觀。
中山大學孫逸仙紀念醫院乳腺中心採用的是“改良的腔周邊緣評估法”，具體操作是在行腫物切除術後，在殘腔周邊系統性地切取7塊～8塊腔周的邊緣組織送術中冰凍。該方法無需由病理醫生進行取材，而是由外科醫生取材。不需要對邊緣進行染色，也不需要測量邊緣的距離，取材評估時間短，操作簡便，適用於術中冰凍評估。只需達到術中冰凍報告的“鏡下未見癌”即可認為邊緣陰性。如果切片中觀察到浸潤癌或者原位癌，則認為邊緣陽性，需要對相應邊緣部位再次切除並切取新的邊緣送檢直到邊緣陰性。這種改良的腔周邊緣評估法大大減少了操作時間和操作流程，非常適合中國的國情，容易在各醫院推廣。長期的隨訪數據顯示，5年無複發率和生存率均達到了95%以上，也證明了該方法的安全性。近期筆者所在乳腺腫瘤中心在手術過程中還採取術中對切除的腫物進行鉬靶檢查的方法，可以在術中評估腫物或者鈣化灶是否被完整切除。
3.整形保乳手術
保乳手術雖然為患者保留了大部分的乳房，但還是有部分患者對於保乳術後的外觀感到不滿意，特別是在乳房較小或者腫瘤相對較大的患者中，傳統的保乳手術很難獲得良好的美容效果。基於患者對於美容效果的要求，整形保乳應運而生。曾有報道認為，當保乳手術切除的腫物體積超過乳房體積的20%的時候，術後的美容效果將會受到一定的影響。英國腫瘤外科學會（BASO）和整形外科學會（BAPS）在2007年的Oncoplastic手術指引中也採用20%作為傳統保乳手術與整形保乳手術的分界。Oncoplastic技術包括Replacement策略和Displacement策略。Replacement策略是指在切除了腫物之後採用自身組織彌補體積缺陷，包括各種皮瓣移植等。而Displacement策略又稱乳腺內腺體整形術，指利用腫物切除術後乳腺內剩餘的腺體進行轉位彌補腫物切除所致的體積缺陷和外形缺陷。整形保乳技術的提出擴大了保乳的適應證。自21世紀初開始，整形保乳術在國外發達地區各乳腺中心呈現大幅增長的趨勢，但在中國仍處於萌芽階段。筆者所在的乳腺腫瘤中心在對患者行保乳手術時常視具體情況對患者進行腺體整形，同時行乳頭乳暈移位，對於患者術後特別是放療後的美容效果起到了很好的作用。因此筆者認為，腺體重建和乳頭乳暈移位應當成為保乳手術的細節技術之一來推廣以服務更多的患者。
4.保乳手術的研究進展
保證手術切緣陰性是保乳成功的核心與關鍵，既往研究已經證明，保乳手術切緣陽性將明顯增加局部復發的風險，且不能被輔助治療所抵消。但在切緣陰性的患者中，更寬的切緣並不能進一步降低局部複發率，且影響了外形與美觀。因此，2014年美國外科腫瘤學會和美國放射腫瘤學會指南將“墨染切緣無腫瘤”，即“no ink on tumor”作為保乳手術切緣陰性的標準。而對於接受保乳手術聯合放療的乳腺導管內原位癌（DCIS）患者，2016年美國外科腫瘤學會和美國放射腫瘤學會指南提出2mm的陰性切緣是足夠的，更大的陰性切緣並不能進一步降低局部複發率。
一直以來，保乳患者的術後再手術率是一個困擾著醫生與患者的問題。美國乳腺外科醫師協會（ASBS）2017年發表在JAMA的研究結果顯示，美國乳腺癌患者保乳手術後再次手術率達到了21.6%，不僅增加了患者的焦慮，影響了術後的美觀，延遲了接受輔助治療的時間，同時增加了治療的相關費用。為了解決這個問題，在2015年ASBS會議上也提出了一些減少乳腺癌患者保乳術後再手術的方法，包括術前鉬靶與超聲檢查，術前微創活檢，術中超聲定位，術中對於切除的腫物拍Ｘ照片，或者採用術中病理冰凍檢查切緣的方法等等。近期多項關於殘腔環切的研究結果也顯示，在完成常規殘腔採樣後，對殘腔進一步環切可以明顯減少手術切緣的陽性率和使再次手術率減半。
除此之外，乳腺癌的微創治療，如射頻消融技術、高強度聚焦超聲技術、激光消融、冷凍消融以及乳腔鏡技術等也擴展了保乳治療的概念。雖然所有的這些微創技術目前仍無法取代傳統外科手術，大多仍是在配合傳統的手術治療或者聯合放療、化療、內分泌治療等，以提高綜合治療的療效。但關於這些方面的研究與應用越來越多，給乳腺癌患者及乳腺科醫生提供了更多的治療選擇。
多學科治療（MDT）在多個國家與地區已經成為乳腺癌患者診治過程中的重要一部分，MDT能夠增加患者的保乳率，並且減少保乳術後患者再次手術率。Hoffmann等前瞻性研究證明，乳腺專科的發展，能夠明顯提高患者的保乳率。因此這提醒我們，大力發展MDT和乳腺專科的建設，對於提高患者的保乳率以及改善預後也能起到一定的作用。
手術治療仍然是非轉移性乳腺癌患者治療的主要手段之一，隨著“精準治療”這一概念的不斷髮現，乳腺癌手術治療正在往損傷更小、術後美容效果更佳的“個體化”方向發展。在乳腺癌手術治療“做減法”的時代背景下，保乳治療應當作為早期乳腺癌的首選。在可能的情況下，Oncoplastic也應成為保乳技術的一部分。輔助的局部和系統治療的進步也進一步改善了患者的預後。在中國，乳腺癌保乳治療的普及和乳腺科的專科建設仍然任重道遠，需要每一位乳腺科醫務人員的共同努力。
文章節選自：醫學與哲學2018 年3月第39 卷第3B期總第593期
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