单位：中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌不仅给现代女性带来了生命健康的巨大威胁，也困扰着每一位乳腺癌患者的内心和家庭。乳腺癌的现代治疗手段包括以手术和放疗为主的局部治疗和包括化疗、内分泌治疗与靶向治疗的系统治疗。一直以来，手术治疗是早期乳腺癌以及局部晚期乳腺癌患者的重要治疗手段。而保乳治疗的提出，见证了乳腺癌外科治疗一个新时代的到来。本文将介绍乳腺癌保乳手术的发展历史，保乳手术的具体操作及边缘的评估方法，同时分享笔者所在乳腺肿瘤中心经过多年临床实践提出的符合中国国情的安全高效的保乳手术边缘评估法。最后讨论关于保乳手术的新进展和未来的发展方向。
1.乳腺癌手术方式的演变
乳腺癌的外科治疗已经有了100多年的历史。最早Halsted在19世纪80年代创立了乳腺癌根治术，切除范围包括肿瘤在内的全部乳腺组织、一部分的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大肌和腋窝淋巴结。后来Willy Meyer提出在Halsted术式的基础上进一步切除胸小肌的Willy Meyer改良术式。1951年Auchincloss提出了保留胸大小肌的乳腺癌根治术，即Auchincloss改良根治术，因为其疗效良好且在美容方面的巨大优势而后迅速取代了Halsted术式成为乳腺癌手术治疗的标志手术方式并延续至今，仍然为非保乳手术的标志术式。
在后Halsted时期，由于放疗技术的发展，以及某些女性对于乳房外形美的渴望而强烈要求保乳，乳腺癌局部治疗范围出现了缩小的趋势，开始出现了以放疗为主要辅助手段的保留乳房的肿瘤局部切除术。真正推动保乳手术走上历史舞台的是20世纪70年代～80年代的6项关于保乳手术对比切乳手术疗效的随机对照研究，包括法国Gustave-Rouss研究所的IGR临床研究，意大利米兰癌症研究所的Milan试验，Fisher等开展的NSABPB-06临床研究，美国国家研究所开展的NCI临床研究，丹麦乳腺癌研究组开展的DBCG-82TM临床研究以及一项多中心的EORTC10801临床研究。尽管以上的6项经典临床研究在入组条件、手术、放疗及系统治疗等方面存在一定的差异，但长期的随访结果均表明保乳术与根治术或改良根治术相比，其总生存期（OS）都没有明显差异，且保乳的患者获得了良好的美容效果，明显提高了生命质量。基于以上的多项回顾性与随机对照研究的结果，美国国立卫生研究院（NIH）共识会议在1990年将保乳手术推荐为早中期乳腺癌患者的首选治疗方法。
来自加拿大一项关于保乳率变化的报告显示，自20世纪70年代以来，乳腺癌保乳率呈现不断上升的趋势。在美国，2000年～2006年SEER的数据显示保乳率在55%～60%，在欧洲地区，2003年～2010年来自20多个通过欧洲乳腺癌专科学会（EUSOMA）组织认证的乳腺癌治疗中心数据显示各中心的保乳率在75%～80%。
在中国，从20世纪90年代开始，保乳手术才慢慢成为乳腺癌手术治疗方式选择与建议。但是，中国的保乳率还在一个很低的水平，只在10%左右。即使在北京与上海这样的发达地区，保乳手术率也才从2005年的12.1%上升到2008年的24.3%。复旦大学附属肿瘤医院的统计数据显示，该中心在过去的14年进行的18502例单侧早期乳腺癌患者中，只有15.2%的患者选择了保乳手术，且有3.7%的患者接受了乳房切除术后立即乳房重建。笔者所在的中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心是全国最早行乳腺癌保乳治疗的中心之一，在近五年里保乳率稳定在50%左右。
2.保乳手术的具体操作
关于保乳手术的技术规范，不同国家和地区有不同的具体操作，其中最有代表性的是美国技术和欧洲技术（也称米兰技术）。美国技术一般将切口开在肿瘤的正上方，为获得良好的美容效果，建议采取弧形切口而不推荐放射状切口。但是当肿物比较表浅的时候则可以选择放射状切口。切除的范围包括完整的切除肿瘤以及肿瘤周围足够的正常组织以达到切缘的阴性，对于肿瘤没有累及皮肤的情况下无需切除皮肤。美国技术需要行切缘的病理活检以确保切缘的阴性。欧洲技术则是采用象限切除法，并采取腺体重建和乳头乳晕重建技术达到美容的效果。欧洲技术所切除的范围更大，因此无需行切缘的病理活检。欧洲技术虽然具有更低的复发率，但这两种方法的生存率并没有差别。
亚洲女性因为乳房体积较欧美女性的小，因此美国技术更加适用于中国的乳腺癌患者。笔者所在的乳腺肿瘤中心近些年来的早期乳腺癌患者的保乳率超过了50%。该中心也建议行弧形切口，且将保乳手术与腋窝手术的切口分开，以避免放疗后乳头被向外上象限牵拉。切除范围包括整个完整的肿瘤及周围约1ｃｍ左右的正常组织，切除的深度达到乳房后间隙。无需切除胸肌筋膜除非肿瘤非常靠近筋膜，在保证完整切除肿瘤的前提下尽量留厚皮瓣以避免术后皮肤产生凹陷，维持乳房的外形。
乳腺癌保乳成功的关键步骤在于保证切缘的肿瘤阴性，正确的边缘评估方法可以最大程度地减少局部的复发率。目前对于边缘的评估方法有两大类，一类是肿瘤边缘评估法，一类是腔周边缘评估。肿瘤边缘评估包括“剥皮法”、垂直切取法、水平切取法等。“剥皮法”虽然可以最大限度地获得肿瘤的边缘情况，但该方法耗费太大，无法在临床实践中采用。垂直切取法最为经典，至今很多地区都仍在使用，要求达到“no ink on tumor”。水平切取法则在肿物标本的六个方向，沿水平于染色面的切线方向对肿物边缘组织进行切取送检，该方法不足之处是无法获得肿瘤与边缘的距离。腔周边缘评估包括腔周边缘连续切取法和分段腔周边缘评估法。腔周边缘连续切取法要求将整个残腔完整连续地取材，而分段腔周边缘评估法则是在残腔边缘系统性地切取一定体积和数量的边缘组织送检，可能会因为切取过多的边缘组织而影响了术后的外观。
中山大学孙逸仙纪念医院乳腺中心采用的是“改良的腔周边缘评估法”，具体操作是在行肿物切除术后，在残腔周边系统性地切取7块～8块腔周的边缘组织送术中冰冻。该方法无需由病理医生进行取材，而是由外科医生取材。不需要对边缘进行染色，也不需要测量边缘的距离，取材评估时间短，操作简便，适用于术中冰冻评估。只需达到术中冰冻报告的“镜下未见癌”即可认为边缘阴性。如果切片中观察到浸润癌或者原位癌，则认为边缘阳性，需要对相应边缘部位再次切除并切取新的边缘送检直到边缘阴性。这种改良的腔周边缘评估法大大减少了操作时间和操作流程，非常适合中国的国情，容易在各医院推广。长期的随访数据显示，5年无复发率和生存率均达到了95%以上，也证明了该方法的安全性。近期笔者所在乳腺肿瘤中心在手术过程中还采取术中对切除的肿物进行钼靶检查的方法，可以在术中评估肿物或者钙化灶是否被完整切除。
3.整形保乳手术
保乳手术虽然为患者保留了大部分的乳房，但还是有部分患者对于保乳术后的外观感到不满意，特别是在乳房较小或者肿瘤相对较大的患者中，传统的保乳手术很难获得良好的美容效果。基于患者对于美容效果的要求，整形保乳应运而生。曾有报道认为，当保乳手术切除的肿物体积超过乳房体积的20%的时候，术后的美容效果将会受到一定的影响。英国肿瘤外科学会（BASO）和整形外科学会（BAPS）在2007年的Oncoplastic手术指引中也采用20%作为传统保乳手术与整形保乳手术的分界。Oncoplastic技术包括Replacement策略和Displacement策略。Replacement策略是指在切除了肿物之后采用自身组织弥补体积缺陷，包括各种皮瓣移植等。而Displacement策略又称乳腺内腺体整形术，指利用肿物切除术后乳腺内剩余的腺体进行转位弥补肿物切除所致的体积缺陷和外形缺陷。整形保乳技术的提出扩大了保乳的适应证。自21世纪初开始，整形保乳术在国外发达地区各乳腺中心呈现大幅增长的趋势，但在中国仍处于萌芽阶段。笔者所在的乳腺肿瘤中心在对患者行保乳手术时常视具体情况对患者进行腺体整形，同时行乳头乳晕移位，对于患者术后特别是放疗后的美容效果起到了很好的作用。因此笔者认为，腺体重建和乳头乳晕移位应当成为保乳手术的细节技术之一来推广以服务更多的患者。
4.保乳手术的研究进展
保证手术切缘阴性是保乳成功的核心与关键，既往研究已经证明，保乳手术切缘阳性将明显增加局部复发的风险，且不能被辅助治疗所抵消。但在切缘阴性的患者中，更宽的切缘并不能进一步降低局部复发率，且影响了外形与美观。因此，2014年美国外科肿瘤学会和美国放射肿瘤学会指南将“墨染切缘无肿瘤”，即“no ink on tumor”作为保乳手术切缘阴性的标准。而对于接受保乳手术联合放疗的乳腺导管内原位癌（DCIS）患者，2016年美国外科肿瘤学会和美国放射肿瘤学会指南提出2mm的阴性切缘是足够的，更大的阴性切缘并不能进一步降低局部复发率。
一直以来，保乳患者的术后再手术率是一个困扰着医生与患者的问题。美国乳腺外科医师协会（ASBS）2017年发表在JAMA的研究结果显示，美国乳腺癌患者保乳手术后再次手术率达到了21.6%，不仅增加了患者的焦虑，影响了术后的美观，延迟了接受辅助治疗的时间，同时增加了治疗的相关费用。为了解决这个问题，在2015年ASBS会议上也提出了一些减少乳腺癌患者保乳术后再手术的方法，包括术前钼靶与超声检查，术前微创活检，术中超声定位，术中对于切除的肿物拍Ｘ照片，或者采用术中病理冰冻检查切缘的方法等等。近期多项关于残腔环切的研究结果也显示，在完成常规残腔采样后，对残腔进一步环切可以明显减少手术切缘的阳性率和使再次手术率减半。
除此之外，乳腺癌的微创治疗，如射频消融技术、高强度聚焦超声技术、激光消融、冷冻消融以及乳腔镜技术等也扩展了保乳治疗的概念。虽然所有的这些微创技术目前仍无法取代传统外科手术，大多仍是在配合传统的手术治疗或者联合放疗、化疗、内分泌治疗等，以提高综合治疗的疗效。但关于这些方面的研究与应用越来越多，给乳腺癌患者及乳腺科医生提供了更多的治疗选择。
多学科治疗（MDT）在多个国家与地区已经成为乳腺癌患者诊治过程中的重要一部分，MDT能够增加患者的保乳率，并且减少保乳术后患者再次手术率。Hoffmann等前瞻性研究证明，乳腺专科的发展，能够明显提高患者的保乳率。因此这提醒我们，大力发展MDT和乳腺专科的建设，对于提高患者的保乳率以及改善预后也能起到一定的作用。
手术治疗仍然是非转移性乳腺癌患者治疗的主要手段之一，随着“精准治疗”这一概念的不断发现，乳腺癌手术治疗正在往损伤更小、术后美容效果更佳的“个体化”方向发展。在乳腺癌手术治疗“做减法”的时代背景下，保乳治疗应当作为早期乳腺癌的首选。在可能的情况下，Oncoplastic也应成为保乳技术的一部分。辅助的局部和系统治疗的进步也进一步改善了患者的预后。在中国，乳腺癌保乳治疗的普及和乳腺科的专科建设仍然任重道远，需要每一位乳腺科医务人员的共同努力。
文章节选自：医学与哲学2018 年3月第39 卷第3B期总第593期
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