作者：陳心足 劉凱 張維漢 楊昆 周總光 胡建昆
文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21(5)
美國國家綜合癌症網絡（NCCN）胃癌指南推薦，局部進展期胃癌可考慮行腹腔鏡探查加腹腔脫落細胞學檢查，以進一步精準TNM分期和制定合理治療方案。四川大學華西醫院對於術前cTNM分期為局部進展期或可疑腹膜種植的胃癌患者，在常規告知患者和家屬腹腔鏡探查的必要性和意義的前提下，作為可選擇的治療策略之一進行推薦，並在患方充分知情同意的情況下實施。我們將胃癌腹腔鏡探查的手術技術流程歸納為"華西四步法"。
第一步，前腹壁及腹腔臟器表面：臍下置入Trocar作為觀察孔及建立氣腹，觀察戳孔下方小腸有無損傷。按照如下O型→S型的雙循環路徑分別完成前腹壁和腹腔臟器表面的觀察。觀察前腹壁的壁腹膜可循順時針O型路徑（30°鏡向上）：
（1）雙側膈頂及肝圓韌帶、鐮狀韌帶；
（2）左側前腹壁；
（3）下前腹壁；
（4）右側前腹壁。
觀察腹腔臟器表面可循S型路徑（30°鏡向下）：
（1）左肝膈面；
（2）右肝膈面；
（3）橫結腸表面及大網膜從右至左；
（4）左側腹壁、左側結腸旁溝及降結腸腸管表面；
（5）下腹壁及小腸腸管表面；
（6）右側腹壁、右側結腸旁溝及升結腸腸管表面。如此設計依次進行直視觀察，目的為避免遺漏場景。
第二步，盆腔及臟器表面：在右側腹（或左側）置2個5 mm Trocar操作孔。若計劃完成探查後同期行腹腔鏡下切除，則佈局選點按照常規腔鏡手術的弧形佈局；若本次腹腔鏡探查未計劃切除，而是探查後行新輔助治療或轉化治療，則兩處Trocar位置可相對向盆側下移，但不低於臍平面。隨後改變體位為頭低腳高30°位，使用無創抓鉗將小腸牽拉出盆腔，探查雙側髂窩，女性患者需特意探查雙側附件。
向前上牽拉膀胱底或子宮底，向腹側牽拉乙狀結腸，顯露盆底腹膜反折觀察有無種植結節。若盆底有積液，予以吸引收集，然後注入200 ml生理鹽水灌洗盆腔再收集灌洗液。若有可疑腹膜種植結節，在操作安全的情況，用腔鏡剪刀切取送病檢（因病灶往往較小，避免使用能量器械取標本，熱損傷所致組織變性可能影響病理檢查結果），然後腹膜創面電凝止血。
第三步，腸繫膜及根部：恢復體位為平臥位或頭高腳低30°位，將大網膜翻至結腸上區，雙手抓鉗配合將橫結腸向前上提起，觀察橫結腸繫膜及其根部、Treitz韌帶，評估有無穿透性腫瘤浸潤或十二指腸-空腸起始部受侵。隨後自左上右下的方向探查小腸繫膜及其根部。
第四步，胃及鄰近結構：將大網膜翻下至結腸下區復位，觀察胃前壁及大彎側漿膜面腫瘤浸出情況以及漿膜浸出面積。自胃後方抬舉胃評估後壁有無浸出累及鄰近結構固定的情況。抬起左肝外葉，觀察胃小彎側腫瘤浸出情況及小網膜受累情況。評估腫瘤上緣位置及與賁門距離。觀察幽門環，評估十二指腸球部受累情況。
最後探查肝腎隱窩。若有可疑腹膜結節，則同樣使用腔鏡剪刀切取送活檢，腹膜創面電凝止血。若脾窩、肝腎隱窩有腹腔積液予以吸引收集，隨後在脾窩、肝腎隱窩分別注入100 ml生理鹽水灌洗，收集灌洗液。完成胃癌腹腔鏡探查過程，縫合臍下觀察孔腹膜和肌鞘層。
術後，結合腹膜結節活檢和腹腔灌洗液脫落細胞學結果完成準確P分期和CY分期，多學科模式下制定新輔助治療或轉化治療方案。在完成3~4週期新輔助化療或轉化治療後，再進行評估以決定下一步治療方案。
腹腔鏡探查技術在胃癌準確分期有推廣應用的價值。四川大學華西醫院牽頭的國內多中心二期臨床試驗CLASS-03a（ClinicalTrials.gov identifier：NCT03468712）已於2018年4月開始進行招募，觀察新輔助化療後腹腔鏡遠端D2根治術在局部進展期胃癌應用的可行性和安全性。該研究方案中即要求每例可能納入病例在完成招募前，必須進行腹腔鏡探查檢查，以儘可能準確分期提高研究質量。
參考文獻【略】
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