硬膜外置管使鎮痛劑和局麻藥通過硬膜外間隙作用在脊髓以外的背側和腹側神經根，從而提供精確的麻醉或鎮痛。本文回顧了腰椎硬膜外置管的適應證和禁忌證，必要耗材和設備，以及相關的解剖結構和放置技術。
適應症與禁忌症
適應症：
絕對適應症：腰髓硬膜外導管可用於術前麻醉誘導，術中及術後鎮痛，分娩鎮痛。
禁忌症：
絕對禁忌症：未經患者同意；局麻藥過敏；原發性或藥物誘導的凝血障礙；凝血障礙所致顱內壓升高。
物品準備
圖1 硬膜外置管套裝
無菌硬膜外穿刺包通常包含必要的物品。儘管所含物品可能會有所不同，但某些物品對硬膜外導管的成功放置至關重要（圖1）。藥物包括0.9％生理鹽水，1％或2％利多卡因和1.5％利多卡因加入1：200000比例的腎上腺素。該套件可能含有三根針頭：一個19號3cm長過濾針，用於在藥物注射時過濾掉玻璃顆粒和其他碎片; 一個25號，5cm長的局部滲透和定位針頭; 和一個17號9cm長硬膜外針頭（也稱為Tuohy針頭），其刻度間距為1釐米，幷包括一個探針。最後，該套件應包含硬膜外導管和無阻力注射器，該注射器專門用於定位硬膜外腔。硬膜外導管的初始標記距離末端5cm，隨後每間距1cm有標記，以及距離末端5,10,15和20cm的特殊標記。除了套件的內容外，還需要準備帽子口罩，無菌手套，皮膚消毒液（最好是用酒精洗必泰），無菌蓋布和無菌敷料。
解剖
徹底瞭解腰部解剖結構才能準確放置硬膜外導管並誘導鎮痛或麻醉。腹側的體表標誌用於識別皮膚及相應平面，背側標誌來確定適當脊柱節段放置硬膜外導管。重要的腹側體表標誌包括：乳頭連線對應於T4；劍突對應於T6；臍對應到T10；恥骨上區域對應於T12；膝蓋對應L4和L5。重要的背側標誌包括：肩胛骨下緣對應T7椎體；第12肋骨的最下方對應L2椎體；髂後上棘連線也稱為Tuffier線，對應於L4椎體（圖2）。
圖2腹側和背側體表標誌
硬膜外腔是圍繞硬腦膜外圍的腔隙，硬腦膜形成鞘內空間的最外邊界。鞘內空間包含腦脊液（CSF）和脊髓。 硬膜外間隙後界為黃韌帶和椎板，向前為後縱韌帶，側向為椎弓根和椎間孔，上為顱骨底部的枕骨大孔，向下為骶尾部膜。硬膜外腔包含脂肪、淋巴管、靜脈和穿過間隙的神經根。
瞭解硬膜外穿刺的解剖結構有助於安全識別硬膜外腔。硬膜外穿刺經過的第一個組織層是皮膚，其次是皮下組織。 然後，當沿著中線進入硬膜外腔時，針頭將穿過三條韌帶：棘上韌帶，棘間韌帶和黃韌帶。韌帶對進針產生阻力，並且足以使在針在鬆手後仍能保持在合適的位置。黃韌帶是在針頭進入硬膜外腔之前的最後一層關卡（圖3）。
圖3 相關腰椎解剖結構
瞭解椎體解剖結構也很重要，因為硬膜外針頭可能會與骨性結構接觸。椎骨由椎體，椎弓根，上下關節突，椎板，橫突和棘突組成。
患者準備
監測無創血壓和氧飽和度，並應該在穿刺開始之前開放靜脈。孕婦可能需要進行胎兒監測。對於大多數患者，抗焦慮藥和鎮痛藥可以按需給藥。在接受鎮靜劑的患者中，可能需要供氧。患者正確體位對於準確置管很重要，可以處坐位。還有另一種側臥位，讓患者蜷曲膝蓋於胸前。讓病人保持坐位時最大限度地彎曲自己的背部。然後告知患者放鬆肩膀，低頭，並將下巴向胸部靠近。
患者體位擺好後開始觸診解剖標誌（圖4）。 雖然硬膜外導管將被放置在腰椎水平，但首先觸診胸椎棘突幫助找到中線，檢測背部的異常彎曲，例如脊柱側彎（圖4）。 在肥胖患者中，脊柱解剖結構可能更難以觸診。最近有文獻支持使用超聲來識別中線，特別是在肥胖患者（圖5）。
圖4背部體表標誌觸診
圖5 背部超聲
硬膜外導管置入
操作者最好著無菌手術衣。 病人和房間裡的其他人也應戴帽子和口罩。打開無菌硬膜外穿刺包並整理，以便根據需要隨時查找和使用物品。使用過濾器針頭來抽取藥物。
消毒液反覆塗抹於穿刺部位30秒鐘，讓溶液乾燥至少30秒，隨後鋪巾。應將硬膜外導管置於特定平面以滿足不同手術需求或提供麻醉及控制分娩疼痛。
使用探針用1％或2％利多卡因浸潤皮膚和淺表組織來最大限度地提高患者的舒適度； 也可以用它大致確認韌帶和骨的大致深度。 隨著探針就位後，將硬膜外針插入相同位置。探針的目的是防止硬膜外穿刺針被組織阻塞。用兩隻手拇指和食指將斜面朝上的硬膜外針固定。進針穿過棘上韌帶並進入棘間韌帶，大多數患者的深度約為2~4cm。
接下來，從硬膜外針上取下探針，並接上無阻力注射器，注射器中有2~3ml的空氣或生理鹽水，在進一步進針之前，輕輕敲擊注射器的活塞確保阻力存在。隨後慢慢單次推進2~3mm針頭。每次推進後，用一隻手輕敲活塞檢查是否存在阻力，另一隻手確保硬膜外針穩定。
如活塞陷入注射器表示進入硬膜外腔。一旦感覺到阻力消失即可以放置硬膜外導管。首先，參考針上標記進入硬膜外腔的深度。如果插入9cm硬膜外針，並留下5cm的針頭在患者皮膚外面，從皮膚到硬膜外腔的距離為5cm。肥胖患者可用較長的硬膜外針。
輕輕地將硬膜外導管穿過硬膜外針至一定的深度，距離硬膜外針頭至少5cm。不要通過硬膜外針頭回抽導管，這樣可能導致導管折斷或移位。 撤回導管上的硬膜外針。然後慢慢回抽導管，留下3~5cm導管在硬膜外腔。如果在穿刺針5cm處阻力損失消失，應在導管8~10cm之間的標記處固定。
確保導管未進入蛛網膜下腔或血管內。這項檢查包括兩個步驟。首先，用注射器回抽導管看是否有血液或腦脊液，無血或腦脊液並不能排除蛛網膜下腔或血管內直觀的可能。其次，通過導管注射試驗劑量。通常，3ml的1.5％利多卡因加入1：200000比例的腎上腺素。在注射試驗劑量之後，請病人敘述發生的所有症狀，如心悸，口內金屬味，耳鳴，或腿部運動或感覺改變。
如果硬膜外導管位於血管內，腎上腺素成分的注射會引起血流動力學改變。 例如，心率可能每分鐘增加10次，收縮壓可能增加15mmHg。利多卡因成分可能會引起金屬味或耳鳴。如果硬膜外導管位於蛛網膜下腔，則利多卡因成分將會導致突然的神經變化，如腿部感覺喪失和運動減少。如果患者對測試劑量沒有反應，可以推斷導管沒有放置在血管內或蛛網膜下腔，並且可以進一步加藥。
使用無菌敷料將導管固定到皮膚上。 一旦局麻藥已通過導管注入，可通過測試感覺的變化來測試置管效果。 例如，使用
酒精擦拭在皮膚上測試對溫度變化的反應，或者輕拍皮膚，用鈍針在皮膚上測試患者對傷害刺激感受。併發症
放置硬膜外導管併發症可能包括硬脊膜意外刺破，這可能會導致穿刺後頭痛。這種併發症可以通過補液，鎮痛藥或硬膜外注入自體血解決。
Kim, A., Sendlewski, G., Zador, E., Kalsi, M., Zador, L., & Kurup, V. (2018). Placing a lumbar epidural catheter. N Engl J Med, 378(8), e11.
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