儘早復律 or 觀察等待，這是一個問題。
文丨 泰中
來源丨 醫學界心血管頻道
採取藥物復律或電覆律治療新發房顫患者，是使心律恢復竇律最常用的治療方法，但是基於心房顫動常常會自發性終止的事實，對於是否有必要對新發房顫患者進行復律，一項由來自荷蘭的團隊最近發表在《NEJM》上的研究給出了答案。
新發房顫，復律不是唯一選擇？
凡事總要爭取一下。我們通常認為，對於大多數血流動力學穩定、房顫首次發作的患者，儘早進行至少一次的復律治療有助於改善房顫患者的症狀和短期預後。萬一復律一次就為患者解決了問題呢？免去了患者後續的不少煩惱和支出。
但在臨床上，復律並不總是那麼順利。不僅復律後房顫可能還會找上門，同時復律也伴隨著風險。例如對超過80歲的老年患者，或伴有多種基礎疾病的患者，或心房已經發生結構性改變的患者，復律不僅大概率不會帶來良好的預後，甚至單純的復律策略可能還會帶來卒中等不良事件。
這些都為新發房顫患者的復律策略帶來了變數。
儘早復律觀察等待or
所以，儘早復律 or 觀察等待，這是一個問題。
觀察等待不劣於儘早復律
為了研究這個問題，Pluymaekers等主導了“RACE 7 ACWAS”非劣效試驗。
作為一項多中心隨機對照試驗，該試驗提出了對新發房顫患者的觀察等待策略，包括心率控制藥物和延遲復律。研究者在荷蘭的15箇中心，招募受試者進行試驗，持續了四年的研究後發現，觀察等待策略真的可以減少患者的住院時間，減少不必要的治療。
研究者選取了了荷蘭15所醫院2014年至2018年大於18週歲的新發房顫的患者，並經過血流動力學穩定，有症狀，房顫發作＜36小時，首次發作或複發性房顫以及無相關病史等條件的篩選，最後納入了437名患者參加這項隨機對照試驗（RCT）。
他們將患者隨機分配到早期復律組和延遲復律組，延遲復律組的患者只在心率48小時內房顫心律未緩解時才接受復律治療，早期復律組則儘快進行復律治療。試驗主要終點為患者出院4周後隨訪心電圖顯示竇性心律。
研究結果發現
無論在48小時內是否積極進行復律治療，延遲復律組達到非劣效標準（延遲復律組達到主要終點比例為91%，早期復律組94%，組間差異-2.9%，95%CI：-8.2 to -2.2，非劣效性p=0.005，圖A）。
延遲復律組在48h內自發轉復的比例達到了69%，只有28%的患者在48h內未自發轉復而接受了藥物或電覆律治療。而早期復律組中，仍有16%的患者在復律治療前就自發轉復，接受了復律治療的比例為78%（圖B）。兩組房顫複發率分別為30%和29%（HR=0.97，95% CI：0.65 to 1.43），差距不大。
圖1：研究結果
患者自發轉復的比例真是超出想象，儘管早期復律縮短了患者房顫發作的時間，但不會增加最終轉復的患者比例。因此僅對48 h內未自發轉復的患者進行延遲復律，不僅可以減少卒中等復律併發症，考慮到轉復可能帶來的麻醉風險和人力成本，等待觀察策略提供了一個更好的臨床路徑。
雖然這項研究結論對於醫生可謂省心又省力，不過管理新發房顫患者也依然不能掉以輕心，切忌對患者不評估搞一刀切。
比如，作者在討論部分提到，觀察等待策略不等於將患者放置48 h，因為長期的房顫發作過程可能增加心房內血栓形成導致發生卒中，因此早期的、基於指南的抗凝治療應用於減少卒中風險。
此外值得注意的是：
等待觀察策略也只適用於血流動力學穩定的新發單純房顫，根據2019年AHA/ACC/HRS房顫管理指南，對於新發房顫合併急性冠脈綜合徵的患者出現血流動力學不穩定，缺血或心率控制不佳的情況，需要儘快進行直流電覆律（IC級推薦）。
對於新發房顫，儘早復律不是唯一選擇，48小時觀察等待策略不劣於儘早復律。
基於抗凝治療和評估需要貫穿全程，時刻提防卒中發生。
無論復律與否，心率或節律控制，都要先仔細評估患者血流動力學和其他基礎疾病。
參考文獻：
[1].Pluymaekers, N.A.H.A., et al., Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine, 2019. 380(16
): p. 1499-1508.
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