尽早复律 or 观察等待，这是一个问题。
文丨 泰中
来源丨 医学界心血管频道
采取药物复律或电复律治疗新发房颤患者，是使心律恢复窦律最常用的治疗方法，但是基于心房颤动常常会自发性终止的事实，对于是否有必要对新发房颤患者进行复律，一项由来自荷兰的团队最近发表在《NEJM》上的研究给出了答案。
新发房颤，复律不是唯一选择？
凡事总要争取一下。我们通常认为，对于大多数血流动力学稳定、房颤首次发作的患者，尽早进行至少一次的复律治疗有助于改善房颤患者的症状和短期预后。万一复律一次就为患者解决了问题呢？免去了患者后续的不少烦恼和支出。
但在临床上，复律并不总是那么顺利。不仅复律后房颤可能还会找上门，同时复律也伴随着风险。例如对超过80岁的老年患者，或伴有多种基础疾病的患者，或心房已经发生结构性改变的患者，复律不仅大概率不会带来良好的预后，甚至单纯的复律策略可能还会带来卒中等不良事件。
这些都为新发房颤患者的复律策略带来了变数。
尽早复律观察等待or
所以，尽早复律 or 观察等待，这是一个问题。
观察等待不劣于尽早复律
为了研究这个问题，Pluymaekers等主导了“RACE 7 ACWAS”非劣效试验。
作为一项多中心随机对照试验，该试验提出了对新发房颤患者的观察等待策略，包括心率控制药物和延迟复律。研究者在荷兰的15个中心，招募受试者进行试验，持续了四年的研究后发现，观察等待策略真的可以减少患者的住院时间，减少不必要的治疗。
研究者选取了了荷兰15所医院2014年至2018年大于18周岁的新发房颤的患者，并经过血流动力学稳定，有症状，房颤发作＜36小时，首次发作或复发性房颤以及无相关病史等条件的筛选，最后纳入了437名患者参加这项随机对照试验（RCT）。
他们将患者随机分配到早期复律组和延迟复律组，延迟复律组的患者只在心率48小时内房颤心律未缓解时才接受复律治疗，早期复律组则尽快进行复律治疗。试验主要终点为患者出院4周后随访心电图显示窦性心律。
研究结果发现
无论在48小时内是否积极进行复律治疗，延迟复律组达到非劣效标准（延迟复律组达到主要终点比例为91%，早期复律组94%，组间差异-2.9%，95%CI：-8.2 to -2.2，非劣效性p=0.005，图A）。
延迟复律组在48h内自发转复的比例达到了69%，只有28%的患者在48h内未自发转复而接受了药物或电复律治疗。而早期复律组中，仍有16%的患者在复律治疗前就自发转复，接受了复律治疗的比例为78%（图B）。两组房颤复发率分别为30%和29%（HR=0.97，95% CI：0.65 to 1.43），差距不大。
图1：研究结果
患者自发转复的比例真是超出想象，尽管早期复律缩短了患者房颤发作的时间，但不会增加最终转复的患者比例。因此仅对48 h内未自发转复的患者进行延迟复律，不仅可以减少卒中等复律并发症，考虑到转复可能带来的麻醉风险和人力成本，等待观察策略提供了一个更好的临床路径。
虽然这项研究结论对于医生可谓省心又省力，不过管理新发房颤患者也依然不能掉以轻心，切忌对患者不评估搞一刀切。
比如，作者在讨论部分提到，观察等待策略不等于将患者放置48 h，因为长期的房颤发作过程可能增加心房内血栓形成导致发生卒中，因此早期的、基于指南的抗凝治疗应用于减少卒中风险。
此外值得注意的是：
等待观察策略也只适用于血流动力学稳定的新发单纯房颤，根据2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南，对于新发房颤合并急性冠脉综合征的患者出现血流动力学不稳定，缺血或心率控制不佳的情况，需要尽快进行直流电复律（IC级推荐）。
对于新发房颤，尽早复律不是唯一选择，48小时观察等待策略不劣于尽早复律。
基于抗凝治疗和评估需要贯穿全程，时刻提防卒中发生。
无论复律与否，心率或节律控制，都要先仔细评估患者血流动力学和其他基础疾病。
参考文献：
[1].Pluymaekers, N.A.H.A., et al., Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine, 2019. 380(16
): p. 1499-1508.
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