導讀
發病早期就開始傳播病毒，無症狀者或有傳播潛力。
近日，《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）刊發了一篇名為《新型冠狀病毒在感染者上呼吸道標本中的載量》的通訊文章，作者來自廣東省疾控中心、珠海市疾控中心、中山大學第五附屬醫院和香港大學。
該文分析了18例新型冠狀病毒病（COVID-19）患者的上呼吸道病毒載量，結果顯示COVID-19患者在發病早期時病毒載量更高，其病毒載量變化模式與SARS病毒不同，而與流感病毒更為相似，也提示COVID-19患者可能在發病早期就可開始傳播病毒。另外，文中的1例無症狀患者中也能檢測到病毒載量，且與有症狀患者相似，這表明無症狀或症狀輕微患者也具有傳播潛力。
作者首先提到新型冠狀病毒與SARS病毒具有遺傳相關性。SARS病毒的傳播主要發生在出現症狀後的數天，並與發病早期呼吸道中適量的病毒載量有關，其病毒載量在症狀出現後約10天達到峰值[2]。
此次研究主要分析的是患者體內的新冠病毒載量，研究人員從中國廣東省珠海市的18例患者（9例男性和9例女性；中位年齡為59歲，範圍26歲-76歲）中獲得呼吸道標本，18例患者中包括4例繼發性感染者，其中1例從未出現症狀（下文中的“患者Z”）。該例未出現症狀的患者與一名確診病例有過密切接觸，因此受到監視。
共計分析72個鼻咽拭子（取自中鼻甲和鼻咽部）（下圖1A）和72個喉部拭子（下圖1B）。每位患者獲得1-9個連續樣本。所有患者均使用聚脂棉籤。診斷方法為的針對新型冠狀病毒上的N和Orf1b基因的逆轉錄酶-聚合酶鏈反應（RT-PCR）檢測。該方法為中國疾病預防控制中心開發，樣本在廣東省疾控中心檢測。
圖1 從COVID-19患者的鼻咽和喉部拭子中檢測到的病毒載量。A為14例輸入性病例和3例繼發性病例的鼻咽拭子中RT-PCR檢測結果，縱座標表示Orf1b的Ct值（注意：CT值與病毒載量呈負相關）；B為喉部拭子的Ct值。患者Z無臨床症狀，未在圖中。輸入性重症患者（患者E、I、P）用紅色標記，輸入性輕至中度症狀患者用黑色標記，繼發性患者（患者D、H、L）用藍色標記。
18例患者的基本特徵
2020年1月7日至1月26日，共有14名患者從武漢返回，這些患者均有發熱（≥37.3°C）並被確診為COVID-19。
14例輸入性病例中有13例經CT檢測證實為肺炎。在症狀發作前14天內，所有患者均未去過武漢華南海鮮批發市場。
患者E、I和P需要入住重症監護病房（ICU），其他患者病情呈輕到中度。在患者E、I和P的密切接觸者中發現了繼發性感染者。
患者E在武漢工作，於1月17日到珠海探望了其妻子（患者L）、母親（
患者D）和朋友（患者Z）。患者L和D分別於1月20日和1月22日出現症狀，症狀出現後不久，在他們的鼻咽和喉部拭子中檢測到了病毒RNA。患者Z未報告有臨床症狀，但在接觸患者E後的第7、10和11天，其鼻咽拭子（循環閾值[Ct]值為22-28）和喉部拭子（Ct值為30-32）呈陽性。2月6日獲得的患者Z的CT檢測結果也無明顯異常。
患者I和P在武漢居住，於1月11日首次出現症狀時在珠海探望女兒（患者H）。患者H於1月17日出現發熱，症狀出現後第1天在鼻咽和喉部拭子中檢測到病毒RNA。
COVID-19患者上呼吸道的病毒載量特徵
研究分析了17例有症狀患者的鼻咽、喉部拭子中病毒載量與首發症狀出現後病程的關係（圖2）。COVID-19患者發病後不久，研究人員就在其上呼吸道檢測到了較高的病毒載量（與Ct值成反比），且鼻內檢測到的病毒載量高於喉內。
圖2 14例輸入性病例和3例繼發性病例的Ct值。Ct值與病毒RNA拷貝數呈負相關，Ct值為30.76、27.67、24.56、21.48，分別對應每毫升1.5×104、1.5×105、1.5×106、1.5×107的病毒載量。陰性樣本的Ct值為40（檢測限）。
研究分析表明，新冠病毒感染者的病毒載量變化模式與流感患者相似[3] （圖3），但與SARS-CoV患者不同[2]（圖4）。
圖3 自出現症狀開始的流感病毒載量改變模式；A. 季節性甲型H1N1病毒；B. 季節性甲型H3N2病毒（B）（Tsang TK, et al. J Infect Dis 2015）
圖4 RT-PCR檢測到的14例SARS患者鼻咽部SARS-CoV載量（Peiris JSM, et al. Lancet 2003）
另外，在無症狀患者中能檢測到病毒載量，且與有症狀患者相似，這表明無症狀或症狀輕微患者也具有傳播潛力。
此前就有新冠病毒在感染早期就可傳播的報道，與該研究發現相一致。本研究提示：
1. 可能需要採取與控制SARS-CoV時不同的策略來對檢測和隔離COVID-19病例。
2. 需要確定新冠病毒載量與目前可培養病毒之間的關係。
3. 對文中的這例無症狀患者持續5天的監測表明，我們需要更好的數據來確定新冠病毒的傳播動態，併為臨床篩查提供信息。
參考文獻：
[1] Lirong Zou， Feng Ruan， Mingxing Huang， et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med. February 19， 2020 DOI: 10.1056/NEJMc2001737
[2] Peiris JSM, Chu CM, Cheng VCC, et al. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet 2003;361:1767-1772.
[3] Tsang TK, Cowling BJ, Fang VJ, et al. Influenza A virus shedding and infectivity in households. J Infect Dis 2015;212:1420-1428.
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