NEJM：COVID-19患者发病早期上呼吸道病毒载量更高，无症状与有症状者的病毒载量相似

导读

发病早期就开始传播病毒，无症状者或有传播潜力。

近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）刊发了一篇名为《新型冠状病毒在感染者上呼吸道标本中的载量》的通讯文章，作者来自广东省疾控中心、珠海市疾控中心、中山大学第五附属医院和香港大学。

该文分析了18例新型冠状病毒病（COVID-19）患者的上呼吸道病毒载量，结果显示COVID-19患者在发病早期时病毒载量更高，其病毒载量变化模式与SARS病毒不同，而与流感病毒更为相似，也提示COVID-19患者可能在发病早期就可开始传播病毒。另外，文中的1例无症状患者中也能检测到病毒载量，且与有症状患者相似，这表明无症状或症状轻微患者也具有传播潜力。

作者首先提到新型冠状病毒与SARS病毒具有遗传相关性。SARS病毒的传播主要发生在出现症状后的数天，并与发病早期呼吸道中适量的病毒载量有关，其病毒载量在症状出现后约10天达到峰值^[2]。

此次研究主要分析的是患者体内的新冠病毒载量，研究人员从中国广东省珠海市的18例患者（9例男性和9例女性；中位年龄为59岁，范围26岁-76岁）中获得呼吸道标本，18例患者中包括4例继发性感染者，其中1例从未出现症状（下文中的“患者Z”）。该例未出现症状的患者与一名确诊病例有过密切接触，因此受到监视。

共计分析72个鼻咽拭子（取自中鼻甲和鼻咽部）（下图1A）和72个喉部拭子（下图1B）。每位患者获得1-9个连续样本。所有患者均使用聚脂棉签。诊断方法为的针对新型冠状病毒上的N和Orf1b基因的逆转录酶-聚合酶链反应（RT-PCR）检测。该方法为中国疾病预防控制中心开发，样本在广东省疾控中心检测。

图1 从COVID-19患者的鼻咽和喉部拭子中检测到的病毒载量。A为14例输入性病例和3例继发性病例的鼻咽拭子中RT-PCR检测结果，纵坐标表示Orf1b的Ct值（注意：CT值与病毒载量呈负相关）；B为喉部拭子的Ct值。患者Z无临床症状，未在图中。输入性重症患者（患者E、I、P）用红色标记，输入性轻至中度症状患者用黑色标记，继发性患者（患者D、H、L）用蓝色标记。

18例患者的基本特征

2020年1月7日至1月26日，共有14名患者从武汉返回，这些患者均有发热（≥37.3°C）并被确诊为COVID-19。

14例输入性病例中有13例经CT检测证实为肺炎。在症状发作前14天内，所有患者均未去过武汉华南海鲜批发市场。

患者E、I和P需要入住重症监护病房（ICU），其他患者病情呈轻到中度。在患者E、I和P的密切接触者中发现了继发性感染者。

患者E在武汉工作，于1月17日到珠海探望了其妻子（患者L）、母亲（

患者Z未报告有临床症状，但在接触患者E后的第7、10和11天，其鼻咽拭子（循环阈值[Ct]值为22-28）和喉部拭子（Ct值为30-32）呈阳性。2月6日获得的患者Z的CT检测结果也无明显异常。

患者I和P在武汉居住，于1月11日首次出现症状时在珠海探望女儿（患者H）。患者H于1月17日出现发热，症状出现后第1天在鼻咽和喉部拭子中检测到病毒RNA。

COVID-19患者上呼吸道的病毒载量特征

研究分析了17例有症状患者的鼻咽、喉部拭子中病毒载量与首发症状出现后病程的关系（图2）。COVID-19患者发病后不久，研究人员就在其上呼吸道检测到了较高的病毒载量（与Ct值成反比），且鼻内检测到的病毒载量高于喉内。

图2 14例输入性病例和3例继发性病例的Ct值。Ct值与病毒RNA拷贝数呈负相关，Ct值为30.76、27.67、24.56、21.48，分别对应每毫升1.5×10⁴、1.5×10⁵、1.5×10⁶、1.5×10⁷的病毒载量。阴性样本的Ct值为40（检测限）。

研究分析表明，新冠病毒感染者的病毒载量变化模式与流感患者相似^[3]

图3 自出现症状开始的流感病毒载量改变模式；A. 季节性甲型H1N1病毒；B. 季节性甲型H3N2病毒（B）（Tsang TK, et al. J Infect Dis 2015）

图4 RT-PCR检测到的14例SARS患者鼻咽部SARS-CoV载量（Peiris JSM, et al. Lancet 2003）

另外，在无症状患者中能检测到病毒载量，且与有症状患者相似，这表明无症状或症状轻微患者也具有传播潜力。

此前就有新冠病毒在感染早期就可传播的报道，与该研究发现相一致。本研究提示：

1. 可能需要采取与控制SARS-CoV时不同的策略来对检测和隔离COVID-19病例。

2. 需要确定新冠病毒载量与目前可培养病毒之间的关系。

3. 对文中的这例无症状患者持续5天的监测表明，我们需要更好的数据来确定新冠病毒的传播动态，并为临床筛查提供信息。

参考文献：

[1] Lirong Zou， Feng Ruan， Mingxing Huang， et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med. February 19， 2020 DOI: 10.1056/NEJMc2001737

[2] Peiris JSM, Chu CM, Cheng VCC, et al. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet 2003;361:1767-1772.

[3] Tsang TK, Cowling BJ, Fang VJ, et al. Influenza A virus shedding and infectivity in households. J Infect Dis 2015;212:1420-1428.

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