硬膜外置管使镇痛剂和局麻药通过硬膜外间隙作用在脊髓以外的背侧和腹侧神经根，从而提供精确的麻醉或镇痛。本文回顾了腰椎硬膜外置管的适应证和禁忌证，必要耗材和设备，以及相关的解剖结构和放置技术。
适应症与禁忌症
适应症：
绝对适应症：腰髓硬膜外导管可用于术前麻醉诱导，术中及术后镇痛，分娩镇痛。
禁忌症：
绝对禁忌症：未经患者同意；局麻药过敏；原发性或药物诱导的凝血障碍；凝血障碍所致颅内压升高。
物品准备
图1 硬膜外置管套装
无菌硬膜外穿刺包通常包含必要的物品。尽管所含物品可能会有所不同，但某些物品对硬膜外导管的成功放置至关重要（图1）。药物包括0.9％生理盐水，1％或2％利多卡因和1.5％利多卡因加入1：200000比例的肾上腺素。该套件可能含有三根针头：一个19号3cm长过滤针，用于在药物注射时过滤掉玻璃颗粒和其他碎片; 一个25号，5cm长的局部渗透和定位针头; 和一个17号9cm长硬膜外针头（也称为Tuohy针头），其刻度间距为1厘米，并包括一个探针。最后，该套件应包含硬膜外导管和无阻力注射器，该注射器专门用于定位硬膜外腔。硬膜外导管的初始标记距离末端5cm，随后每间距1cm有标记，以及距离末端5,10,15和20cm的特殊标记。除了套件的内容外，还需要准备帽子口罩，无菌手套，皮肤消毒液（最好是用酒精洗必泰），无菌盖布和无菌敷料。
解剖
彻底了解腰部解剖结构才能准确放置硬膜外导管并诱导镇痛或麻醉。腹侧的体表标志用于识别皮肤及相应平面，背侧标志来确定适当脊柱节段放置硬膜外导管。重要的腹侧体表标志包括：乳头连线对应于T4；剑突对应于T6；脐对应到T10；耻骨上区域对应于T12；膝盖对应L4和L5。重要的背侧标志包括：肩胛骨下缘对应T7椎体；第12肋骨的最下方对应L2椎体；髂后上棘连线也称为Tuffier线，对应于L4椎体（图2）。
图2腹侧和背侧体表标志
硬膜外腔是围绕硬脑膜外围的腔隙，硬脑膜形成鞘内空间的最外边界。鞘内空间包含脑脊液（CSF）和脊髓。 硬膜外间隙后界为黄韧带和椎板，向前为后纵韧带，侧向为椎弓根和椎间孔，上为颅骨底部的枕骨大孔，向下为骶尾部膜。硬膜外腔包含脂肪、淋巴管、静脉和穿过间隙的神经根。
了解硬膜外穿刺的解剖结构有助于安全识别硬膜外腔。硬膜外穿刺经过的第一个组织层是皮肤，其次是皮下组织。 然后，当沿着中线进入硬膜外腔时，针头将穿过三条韧带：棘上韧带，棘间韧带和黄韧带。韧带对进针产生阻力，并且足以使在针在松手后仍能保持在合适的位置。黄韧带是在针头进入硬膜外腔之前的最后一层关卡（图3）。
图3 相关腰椎解剖结构
了解椎体解剖结构也很重要，因为硬膜外针头可能会与骨性结构接触。椎骨由椎体，椎弓根，上下关节突，椎板，横突和棘突组成。
患者准备
监测无创血压和氧饱和度，并应该在穿刺开始之前开放静脉。孕妇可能需要进行胎儿监测。对于大多数患者，抗焦虑药和镇痛药可以按需给药。在接受镇静剂的患者中，可能需要供氧。患者正确体位对于准确置管很重要，可以处坐位。还有另一种侧卧位，让患者蜷曲膝盖于胸前。让病人保持坐位时最大限度地弯曲自己的背部。然后告知患者放松肩膀，低头，并将下巴向胸部靠近。
患者体位摆好后开始触诊解剖标志（图4）。 虽然硬膜外导管将被放置在腰椎水平，但首先触诊胸椎棘突帮助找到中线，检测背部的异常弯曲，例如脊柱侧弯（图4）。 在肥胖患者中，脊柱解剖结构可能更难以触诊。最近有文献支持使用超声来识别中线，特别是在肥胖患者（图5）。
图4背部体表标志触诊
图5 背部超声
硬膜外导管置入
操作者最好着无菌手术衣。 病人和房间里的其他人也应戴帽子和口罩。打开无菌硬膜外穿刺包并整理，以便根据需要随时查找和使用物品。使用过滤器针头来抽取药物。
消毒液反复涂抹于穿刺部位30秒钟，让溶液干燥至少30秒，随后铺巾。应将硬膜外导管置于特定平面以满足不同手术需求或提供麻醉及控制分娩疼痛。
使用探针用1％或2％利多卡因浸润皮肤和浅表组织来最大限度地提高患者的舒适度； 也可以用它大致确认韧带和骨的大致深度。 随着探针就位后，将硬膜外针插入相同位置。探针的目的是防止硬膜外穿刺针被组织阻塞。用两只手拇指和食指将斜面朝上的硬膜外针固定。进针穿过棘上韧带并进入棘间韧带，大多数患者的深度约为2~4cm。
接下来，从硬膜外针上取下探针，并接上无阻力注射器，注射器中有2~3ml的空气或生理盐水，在进一步进针之前，轻轻敲击注射器的活塞确保阻力存在。随后慢慢单次推进2~3mm针头。每次推进后，用一只手轻敲活塞检查是否存在阻力，另一只手确保硬膜外针稳定。
如活塞陷入注射器表示进入硬膜外腔。一旦感觉到阻力消失即可以放置硬膜外导管。首先，参考针上标记进入硬膜外腔的深度。如果插入9cm硬膜外针，并留下5cm的针头在患者皮肤外面，从皮肤到硬膜外腔的距离为5cm。肥胖患者可用较长的硬膜外针。
轻轻地将硬膜外导管穿过硬膜外针至一定的深度，距离硬膜外针头至少5cm。不要通过硬膜外针头回抽导管，这样可能导致导管折断或移位。 撤回导管上的硬膜外针。然后慢慢回抽导管，留下3~5cm导管在硬膜外腔。如果在穿刺针5cm处阻力损失消失，应在导管8~10cm之间的标记处固定。
确保导管未进入蛛网膜下腔或血管内。这项检查包括两个步骤。首先，用注射器回抽导管看是否有血液或脑脊液，无血或脑脊液并不能排除蛛网膜下腔或血管内直观的可能。其次，通过导管注射试验剂量。通常，3ml的1.5％利多卡因加入1：200000比例的肾上腺素。在注射试验剂量之后，请病人叙述发生的所有症状，如心悸，口内金属味，耳鸣，或腿部运动或感觉改变。
如果硬膜外导管位于血管内，肾上腺素成分的注射会引起血流动力学改变。 例如，心率可能每分钟增加10次，收缩压可能增加15mmHg。利多卡因成分可能会引起金属味或耳鸣。如果硬膜外导管位于蛛网膜下腔，则利多卡因成分将会导致突然的神经变化，如腿部感觉丧失和运动减少。如果患者对测试剂量没有反应，可以推断导管没有放置在血管内或蛛网膜下腔，并且可以进一步加药。
使用无菌敷料将导管固定到皮肤上。 一旦局麻药已通过导管注入，可通过测试感觉的变化来测试置管效果。 例如，使用
酒精擦拭在皮肤上测试对温度变化的反应，或者轻拍皮肤，用钝针在皮肤上测试患者对伤害刺激感受。并发症
放置硬膜外导管并发症可能包括硬脊膜意外刺破，这可能会导致穿刺后头痛。这种并发症可以通过补液，镇痛药或硬膜外注入自体血解决。
Kim, A., Sendlewski, G., Zador, E., Kalsi, M., Zador, L., & Kurup, V. (2018). Placing a lumbar epidural catheter. N Engl J Med, 378(8), e11.
欢迎您在下方留言↓↓↓
閱讀更多 麻醉MedicalGroup 的文章
