本 期 導 讀
本文是潘毅老師喜馬拉雅FM線上課「中醫文化必修課」第12集《之靈蘭秘典：醫家的不傳之秘（下）》的文字版節選，更多精彩請收聽原課程。
這一集，潘毅老師從食物的消化過程切入，將六腑的官能串成了一條線，令聽眾恍然大悟。滿屏乾貨，建議記筆記哦。
《靈蘭秘典論》的上一講，我們重點講了五臟。用官職來比喻五臟，這個說法很形象，可以讓大家更加了解五臟的功能特點。
這一講，我們講六腑。
六腑，是膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦的總稱。它們的生理功能主要是：接受、容納、消化、吸收以及傳化水谷。
在具體瞭解中醫六腑的功能前，我帶大家先簡單地梳理一下中學學過的消化過程的知識。
食物進入身體後經歷了什麼
首先，口腔對食物進行咀嚼，加上唾液中酶的作用，這是消化的開始。
然後，這些食物通過食道下送到胃。胃中的胃酸與消化酶一起參與對食物的消化，這是化學性質的；而胃的平滑肌蠕動，也促進食物的消化，這是機械性的。
之後，這些食糜（mí）下傳到小腸，小腸是食物消化和吸收的主要場所。與此同時，胰臟分泌的消化液，膽分泌、排洩的膽汁，也參與了消化過程。
最後，食物殘渣下達到大腸，大腸吸收剩餘水分，形成糞便，排出體外。
因為六腑的功能主要是傳導、消化食物，並將糟粕排出體外，所以，六腑宜通暢不宜停滯，故而有「六腑以通為用」「以降為順」的說法。
好!下來，為了聽起來順暢，我們不按《靈蘭秘典論》的條文順序，而是按消化過程的順序，來講述這些條文。
倉廩之官，五味出焉
那麼首先就是胃，在《靈蘭秘典論》之中，胃是跟脾是連在一起論述的：「脾胃者，倉廩之官，五味出焉。」
它的意思是，脾胃就像儲存糧食的倉庫，包容五穀，糧食輸送出去，就可以營養全身，所以說「五味出焉」。
這裡胃的功能並沒有講得很詳細，我們細化一下，看看胃有什麼功能。
胃的功能是受納、腐熟：受納，指的是吃的食物進到胃裡，由胃接受和容納；腐熟，腐是腐爛的腐，熟是飯煮熟的熟，腐熟就好像煮飯的過程，胃氣對吃進去的食物進行初步消化，形成食糜。
因為飲食經胃腐熟之後，必須下傳到小腸，對食物進一步消化吸收。所以，關於它的功能特性，又有了「胃主通降」這麼一說。
胃腐熟水谷的功能如果正常，就表現為食入能化；如果腐熟功能減弱，則表現為
胃脘脹滿、不思飲食。如果腐熟功能亢進，比如，有胃火的時候，有火代表陽氣過旺，陽氣代表功能，那麼有胃火就是胃的腐熟功能亢進，就容易表現為吃得多，但不長肉，教材裡一般叫做「消谷善飢」。
那是不是說，從食慾上看，就可以判斷胃功能的好壞呢？不一定！因為跟食慾有關的，除了胃，還有脾。
脾跟胃的功能，區別就在於：脾的功能特點是主上升，所以脾有病，就容易不升，出現水谷往下走、大便溏瀉之類的降的表現；而胃的功能是主通降，胃有病就容易不降，常常表現為：噁心、噯氣、嘔吐、呃逆等往上升的症狀。
所以，胃以降為和。那麼臨床治療胃病，常以「和胃」加「降胃」為原則。
受盛之官，化物出焉
再來說小腸，《靈蘭秘典論》說：「小腸者，受盛之官，化物出焉。」
這裡的受盛化物，包括受盛和化物兩個方面：從胃腑傳來的食糜，小腸接受並且盛納，也就是受盛；食糜在小腸內停留一定的時間，在脾氣與小腸的共同作用下，進一步消化，使食糜化為精微物質，也就是化物。
受盛化物的同時，還要泌別清濁，就是指小腸對食糜消化後，將其分別為清跟濁兩部分。
清者，指的是水谷精微和津液，這部分由小腸吸收，再經由脾氣轉輸到全身，為全身所用；濁者，食物殘渣，下傳到大腸；其中的部分水液，則通過三焦，傳到腎，進入腎主水的環節。
到這裡，懂點中醫的人，可能會有疑問，怎麼會沒有小腸氣虛、小腸陽虛這些說法？
這是因為，脾主運化的這個「化」字，內涵太大，基本上把小腸的化物功能涵蓋了，所以脾氣虛、脾陽虛，實際上就包括了小腸氣虛、小腸陽虛。
另外，中醫藏象學也習慣把小腸的功能歸納到脾胃升清降濁的作用當中去。
其中小腸受盛和別濁的功能，視為胃受納和通降的延續；小腸的化物和泌清功能，則又屬於脾運化升清的組成部分。
因此小腸的消化吸收功能失常，多從脾胃論治。
傳道之官，變化出焉
下來就是大腸，《靈蘭秘典論》說：「大腸者，傳道之官，變化出焉。」
傳道，說的是傳不潔物之道，就是大腸接受由小腸下傳的食物殘渣，吸收其中多餘的水液，形成糞便，然後排出體外。
這裡說到了大便的問題，現代人大便的問題太多了。我們看看，判斷大便是否正常要從哪些方面來看。
（預警：下方是一段有味道的中醫課）
一般要觀察的是，大便的量、色、質，還有次數、伴隨的症狀等。
比如說顏色，一般如果大便顏色偏淡，是偏寒的多；顏色比較深的，是偏熱的多。
再比如說質地，指的是質地是正常，還是偏硬，或是偏軟、偏爛、偏水樣。如果長期偏軟或偏爛的，多半是脾虛，用藥的話多半用參苓白朮散，或者附子理中丸。
如果是急性起病的大便清稀，一般是寒溼下注，用藿香正氣丸就好了；如果是大便爛的，又偏黃臭，拉完又想拉，拉不乾淨，那是大腸溼熱，就用葛根芩連丸。
大便偏硬的，大多是實熱傷津，或者大腸陰虛，這種可以通過清熱，或者滋陰通便的方法來解決。
大便偏硬，也不完全是因為缺少津液。比如有些病人伸個舌頭出來，你看那舌頭淡胖，邊有齒印，舌苔粘膩。
那麼這種情況就有點複雜，不是單純體內缺津液，而是他脾虛不能運化水溼，水溼去不到腸道導致的。也就是說，體內的水液分佈不均勻。
這種情況，其中不少是因為吃減肥藥，或者是吃了所謂的清腸排毒的通便藥，而且形成了依賴，不吃這些藥還排不出大便。
下來就是次數。次數偏多的，假如是慢性的，多半是脾虛；假如是急性，多半是因為寒溼，或者溼熱，治法上我們可以參照上面所講的。
我們很多人對便秘這個詞恐怕有點誤解，以為大便乾硬就是便秘，其實便秘診斷的重心是次數。
大便次數比平常減少了，就是便秘。比如有些老年人，幾天拉一次。但如果排便的時候很費勁，拉得全身乏力才排出來，排出來的又是軟的，這說明氣虛了，不能推動。這個也是便秘。
看伴隨症狀的話，一般會看大便有沒有伴隨粘液，有沒有出血，或者有沒有膿，有沒有腸道里面的一些剝落物，還有，有沒有拉完又想拉、拉不乾淨的感覺，這是伴隨狀況。
中正之官，決斷出焉
下來就是膽了，《靈蘭秘典論》說：「膽者，中正之官，決斷出焉。」
我們先來看看結構上的膽。它的生理功能主要是貯藏、排洩膽汁，適時適量地把膽汁注入腸中，膽汁可以促進水谷中脂肪物質的消化和吸收。
所以，如果膽汁分泌、排洩受阻，就會出現右脅下脹滿疼痛、厭食油膩，這是因為消化不了脂肪類食物，所以怕油膩。
但如果膽汁外溢到肌膚，就會發為黃疸；如果膽氣上逆，則會出現口苦、嘔吐黃綠苦水這樣的表現。
膽汁本來應該排洩到小腸，但假如膽汁下不到小腸，卻去到了胃，我們一般叫膽汁反流，這種情況下容易出現燒心感，這種燒心感，甚至可以上延到食道。
但《靈蘭秘典論》裡所說的「膽者，中正之官，決斷出焉」，要表達的並不是這個結構的膽，這裡說的膽，更接近平時講的膽大膽小的膽的意象。
膽主決斷，也包括主勇怯。
決斷，就是決定判斷，主要表現為，在精神意識方面具有不偏不倚地判斷事物、做出決斷的能力。
一個人膽氣足，功能正常，他的決斷力就強 ；一個人膽氣虛，則膽小怯懦、優柔寡斷，或者稍微遇到刺激就魂魄不寧，睡眠也容易受驚，甚至不敢自己一個人獨處。
但是，膽為什麼叫作中正之官呢？
首先，膽是屬於六腑的。其次，雖然它的形態是中空的，像腑，但是裡面卻藏有「膽汁」，具有五臟藏精氣的特性。對這種形態像六腑、功能像五臟的臟器，在中醫分類上，就叫做奇恆之腑。
說回來，由於膽藏「膽汁」，具有五臟藏精氣的特性，所以，膽與髒，可以說相親性較高。
另外，膽在貯藏、排洩膽汁這個功能外，還多了一個主決斷與主勇怯的意象功能，這與五臟的構象方法一致。
因此，膽雖然屬於腑，在功能上，可以說與髒互相勾連。「中正之官」的功能，近似於臟腑體系內的法官，法官處事必須中正不偏。
人體臟器分類為五臟和六腑，還有奇恆之腑三方，膽本屬於六腑與奇恆之腑，又與髒暗通勾連。實際上，膽作為法官的身份，具有了被三方認可接納的身份優勢。
在所有臟腑中，具備這個條件的，就只有膽。
那麼，由膽作出的「決斷」各方都可信服了。如此一來，守中、持正合一，體現出儒家「執中行、守中道、達中和」的觀念，也是執法者必須具備的素質。
還有，決斷，屬於思維、精神、氣質範疇，與心神關係密切。
而驚恐、不能獨處、失眠、易被驚嚇這些精神情志症狀，臨床上，雖然診斷為膽氣虛，但治療上，實際是心跟膽並治，這說明膽與主神明的「君主之官」心的關係密切。
有這樣一個既得「君主」信任，又得諸方認可，「中」「正」兼備的臟器（用現代的話說就是德才兼備），那麼，膽不做大法官，誰能做？
另外，再說說膽的決斷功能。決斷功能影響到對人性格勇敢還是怯懦的判斷。比如，決斷果敢、準確，我們經常說，有膽識、有膽量，這個人就叫做勇。
有個詞叫「殺伐決斷」，決斷與殺伐有關，這需多大的勇氣！反過來，假如猶豫、遲疑，謀而不決，就是無膽識、無膽量，這人就叫怯。
在疾病治療上，膽氣豪強之人，對不良的精神因素刺激，防禦力較強，恢復也快；膽氣怯弱的人，在不良精神因素的刺激下，往往容易形成疾病。
可見，膽主決斷與勇怯，是維持心君統治下，政官體系高效運作的有效保證，對於防禦和消除某些不良精神因素影響、維持氣血的正常運行、確保臟器功能正常以及互相協調有著重要意義。
州都之官，津液藏焉
再下來一句，就是「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。」
什麼叫州都？張景嶽註解說：「膀胱位居最下，三焦水液所歸，是同都會之地，故曰州都之官。」
膀胱的功能，就是貯尿和排尿。膀胱貯尿和排尿的功能，主要依賴於腎的氣化功能。
什麼叫氣化？我們可以這樣理解：腎中陽氣就像一把火，人體代謝後下到腎的水液，藉由這把火，重新蒸騰為水蒸氣，供人體再利用。
而確實沒有用的部分，則化成尿液，貯存在膀胱。然後，再通過腎氣對膀胱開合的控制，有度地排出體外。
腎氣充足，氣化與控制正常，那麼膀胱就開合有度，表現為貯尿、排尿正常。這就是「津液藏焉，氣化則能出矣。」
如果腎氣不足，既可以是膀胱開多合少，表現為尿頻、尿多、小便餘瀝不盡，甚至遺尿、尿失禁等病症，也可以是膀胱合多開少，表現為尿少、尿閉、水腫這些病症。
下來就是「三焦者，決瀆之官，水道出焉」這句。
三焦是我們特別不熟悉，也不容易理解的腑，所以我們在後面專門另闢一講來談它。
好，今天我們講到這裡。
【 互 動 】
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