進一步改善穩定性冠心病的診治：淺談"中國穩定性冠心病診斷與治療指南"亮點
文章來源：中華心血管病雜誌,2018,46( 11 )
【接上文】
五、關於危險分層的推薦果
新指南較明確提出對診斷為SCAD的患者應進行危險分層以指導治療。進行危險分層的方法包括臨床情況、左心室功能、負荷試驗的反應以及CTA等，對於部分選擇性的患者依據冠狀動脈造影。
本指南強調對SCAD患者應長期動態評估。所謂"穩定性冠心病"病情雖可能長期穩定，但也可能發生變化，如發生ACS、心力衰竭甚至猝死，治療策略也要隨之變化。因此無論SCAD危險程度如何都要定期隨訪和評估，予以相應處理，早期發現病情變化，早期干預，可改善患者預後。
六、優化藥物治療是SCAD治療的基礎
SCAD的藥物治療包括改善預後藥物（如抗血小板藥物、調脂藥、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑等）及緩解症狀、改善缺血藥物（如硝酸酯、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、尼可地爾、曲美他嗪和伊伐佈雷定等）。兩類藥物的合理搭配、達到優化的藥物治療是SCAD治療的基礎。
在各種藥物治療中，新指南對抗血小板治療做了較多更新，反映了最新的循證醫學研究成果，包括我國自己的證據。如置入藥物洗脫支架後可接受雙聯抗血小板治療（DAPT）6個月（阿司匹林+氯吡格雷）；能耐受DAPT且無出血併發症、其出血風險低而血栓風險高者，可考慮DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）>6個月而≤30個月；擇期PCI特定高風險的SCAD患者（如有支架血栓史或左主幹支架置入）可考慮應用替格瑞洛聯合阿司匹林；根據PEGASUS研究，既往1~3年有心肌梗死病史且合併至少1項以上缺血高危因素（>65歲、糖尿病、再梗死、多支病變、腎功能不全）的患者可考慮採用替格瑞洛（60 mg，2次/d）聯合阿司匹林治療，最長可至36個月。
PCI用於急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）可減少死亡，改善預後；然而PCI對SCAD的價值一直存在爭議。對SCAD是否考慮血運重建以及採用何種血運重建方法（CABG或PCI），必須建立在理性分析的基礎上。
1．對SCAD血運重建的應用範圍：
應該用於經優化藥物治療後仍有缺血表現和存在大範圍缺血（缺血面積>10%）的患者；左主幹和/或前降支近端病變和多支病變患者；左心功能減退（LVEF< 40%）以及僅存單支冠狀動脈通暢的血管伴嚴重狹窄者。
2．合理選擇血運重建方法：
對有血運重建適應證的SCAD患者，要根據冠狀動脈造影顯示的冠狀動脈病變狹窄程度和範圍以及心功能狀況等選擇適宜的血運重建方法。累及左前降支的單支以及累及或不累及左前降支的雙支病變是PCI的Ⅰ類推薦適應證，而對左主幹和三支病變則可根據SYNTAX評分和SYNTAXⅡ評分選擇CABG或PCI，複雜病變血運重建策略的制定應由心臟團隊研究決定，在醫學原則允許的情況下也要考慮患者意願。
3．血流儲備分數（FFR）測定指導的PCI：
FAME和FAME-2研究奠定了FFR指導（生理學引導）的PCI基礎。FAME-2研究5年隨訪結果表明，FFR指導的PCI治療組5年主要心血管不良事件明顯低於藥物治療組，尤其心肌梗死和血運重建事件發生率顯著降低。對SCAD術前未獲得缺血證據的患者，術中靶血管FFR≤0.80可確定為有血流動力學意義的冠狀動脈病變，2014年歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲心胸外科協會（EACTS）心肌血運重建指南作為Ⅰ類推薦，A級證據。
FFR指導的PCI對多支病變患者選擇干預的病變（僅處理FFR≤0.80的病變），ESC指南作為Ⅱa類推薦,B級證據。2018年ESC/EACTS心肌血運重建指南對術前無缺血證據的SCAD患者存在的中等狹窄程度病變，再次肯定了FFR評估該病變的血流動力學意義（FFR≤0.80為有意義），為Ⅰ類推薦，A級證據。關於FFR指導PCI對多支病變患者的干預策略，2018年ESC/EACTS心肌血運重建指南與2014年指南相同，同為Ⅱa類推薦，B級證據。
過去多年來研究未能顯示對穩定性心絞痛患者血運重建可減少死亡和心肌梗死發生。最近大樣本薈萃分析表明，生理學引導的介入治療與藥物治療相比，能夠降低患者心絞痛事件發生率，提高患者生存質量，減少急性血運重建，降低自發心肌梗死事件發生率。隨著隨訪時間的延長，介入治療的獲益越顯著；生理學診斷的狹窄病變缺血越明顯，介入治療的獲益越大。在臨床實踐中對冠狀動脈造影顯示臨界狹窄而未獲得無創檢查缺血證據者，均建議行FFR檢查，僅處理FFR≤0.80的缺血病變。
當前我國廣大心血管病醫師對FFR的認識逐步提高，但由於種種原因（如設備、檢查經費、增加手術時間、腺苷藥物的不良反應等），目前應用仍不普遍。2017年美國經導管心血管治療學術會議（TCT）報道的FAME-2研究3年經濟-效用分析結果顯示，隨著時間延長，FFR指導的PCI治療組在提高患者生存質量的同時，也降低了長期費用。
八、加強危險因素管理，做好二級預防及身心康復
對SCAD患者控制血壓、血脂（特別是低密度脂蛋白膽固醇）、血糖、體重，戒菸、限酒至關重要，新指南均做了具體推薦。二級預防和危險因素管理貴在達標和堅持，在患者隨診時醫生應予以特殊關注。康復治療對改善患者生活質量和預後有重要意義，近年來已逐漸引起重視。SCAD患者尤其新診斷者和血運重建治療後經常合併不同程度的焦慮和/或抑鬱，應注意發現並給予心理疏導或必要的治療。堅持適度的有氧運動是體力康復的核心，應在醫生指導下根據缺血程度確定運動強度和方式。對缺血較重以及血運重建治療後的系統康復應在有經驗的醫生指導下或在康復中心進行。
新指南集中了眾多專家的智慧，雖然我國自己的證據仍較少，但儘可能多地引用了出自我國學者的研究。希望廣大同道學習、應用新指南，使之為提高我國SCAD的診治水平發揮應有的作用。
參考文獻【略】
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