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第一樂章
ACEI-ACE2——RAAS中的天使組合
（優美的快板）
腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）是人生理功能的一個重要調節機制，它通過心臟、腎臟和血管等效應器官，維持機體的血壓穩定與水鹽平衡。RAAS家族的成員中，無活性的血管緊張素I（Ang I）在血管緊張素轉換酶（ACE）的作用下轉換成有活性的血管緊張素Ⅱ（AngⅡ），AngⅡ與血管緊張素受體結合，產生收縮血管、刺激心肌細胞肥大、心臟重構等一系列作用。（見圖1）
圖1
2000年新發現的ACE2是ACE的同源體，儘管源於同一個祖先，但ACE2卻是RAAS的負向調節酶，它可降解Ang I從而減少AngⅡ的生成，同時也降解AngⅡ，而且其產物Angl-7還能發揮調節作用，抑制AngⅡ的效應[1]。（見圖2）
圖2
ACEI類降壓藥是ACE的抑制劑，減少了RAAS中AngⅡ的生成，同時也增加ACE2表達[2]。（見圖3）
圖3
ACE2不僅存在於心臟，在肺、大腦和消化道中也廣泛表達。在肺組織中主要分佈於Ⅱ型肺泡細胞，也少量分佈於I型肺泡細胞、氣道上皮細胞、成纖維細胞、內皮細胞和巨噬細胞[3]。動物實驗證實，ACE2對肺損傷具有保護作用，而ACE和AngⅡ則會加重肺損傷，影響肺功能，提示ACE2對於維持肺組織中RAAS的平衡及避免肺損傷具有重要意義[4]。
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第二樂章
冠狀病毒，讓ACE2露出邪惡的一面
（悲傷的行板）
ACEI與ACE2協同配合維持RAAS平衡堪稱完美。然而，好景不長，2003年SARS流行後，ACE2就被鑑定為SARS冠狀病毒侵入人體的受體。《Nature》發文報道，ACE2不僅與SARS病毒具有極強的親和力，而且還能大幅度地促使SARS病毒的複製[5]。目前流行的新型冠狀病毒與SARS冠狀病毒一樣，也將ACE2作為入侵門戶，而且，新型冠狀病毒與ACE2的親和力更是達到SARS冠狀病毒的10-20倍[6]……（見圖4）
圖4
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第三樂章
ACEI陷入沉思——新冠肺炎疫情下，
給高血壓患者帶來獲益還是風險？
（深沉的行板）
看來，目前新型冠狀病毒肺炎的肆虐，ACE2難辭其咎……
這時候給高血壓患者服用ACEI，伴隨而來的ACE2高表達是否會導致患者對新型冠狀病毒肺炎的易感性增加？
如果新型冠狀病毒與SARS病毒一樣，與ACE2結合的同時還能由ACE2促進複製，ACE2對肺損傷的保護作用將變得微乎其微， ACEI與ACE2的協同保護作用還能實現嗎？
再加上ACEI抑制緩激肽降解的作用，35%的患者會發生咳嗽
[7]。即使患者沒有感染，也難免產生顧慮。如果患者已經感染了病毒，緩激肽還可能參與炎症反應，加重病情[8]……
在新冠肺炎疫情爆發的當下，面對如此多的困惑，臨床醫生在為患者選擇降壓藥物時有必要慎重考慮，避免選擇存在風險的藥物，而應該選擇更為穩妥的降壓藥物。
李凌 教授
李凌，國家二級教授、主任醫師，碩士博士研究生導師。鄭州大學第一附屬醫院心血管內科主任，內科醫學部副主任，心導管室主任，國家心血管病專業質控中心冠心病工作組專家，衛生部介入培訓基地主任。兼任中華醫學會心血管病學分會全國委員、中華醫學會心血管病學分會康復學組副組長，中華醫學會河南省心血管病學分會常務委員、中國醫師協會心血管病學分會常務委員、中國醫師協會河南省心血管學分會會長，中國控制吸菸協會心血管疾病防治控煙專業委員會副主任委員。2012年榮獲國家人力資源社會保障部、原衛生部和國家中醫藥管理局授予的“全國衛生系統先進工作者”稱號。2015年被評為“全國醫德標兵”。
參考文獻：
[1]張敬霞 ，孫根義, ACE2——新的血管緊張素轉換酶. 天津醫藥, 2006. 34(9): p. 671-672.
[2]Patel, V.B., et al., Role of the ACE2/Angiotensin 1-7 Axis of the Renin-Angiotensin System in Heart Failure. Circ Res, 2016. 118(8): p. 1313-26.
[3]Zhao, Y., et al., Single-cell RNA expression profiling of ACE2, the putative receptor of Wuhan 2019-nCov. bioRxiv 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.01.26.919985.
[4]Imai, Y., et al., Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature, 2005. 436(7047): p. 112-6.
[5]Li, W., et al., Angiotensin-converting enzyme 2 is a functional receptor for the SARS coronavirus. Nature, 2003. 426(6965): p. 450-4.
[6]Wrapp, D., et al., Cryo-EM Structure of the 2019-nCoV Spike in the Prefusion Conformation. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.02.11.944462v1.
[7]Dicpinigaitis, P.V., Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2006. 129(1 Suppl): p. 169S-173S.
[8]Broadley, K.J., et al., Bradykinin-induced lung inflammation and bronchoconstriction: role in parainfluenze-3 virus-induced inflammation and airway hyperreactivity. J Pharmacol Exp Ther, 2010. 335(3): p. 681-92.
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