本文原載於《國際呼吸雜誌》2018年第22期
本文作者：何正強 傅應雲 李亞珍 王苑玲 李秀媚
肺癌是目前世界上發病率和病死率較高的惡性腫瘤，早期發現和診斷對肺癌預後具有非常大的影響。對於直徑>3 cm肺部腫塊，肺癌的可能性相對較大，影像學特徵比較明顯，容易作出判斷；而直徑≤3 cm的肺部結節往往處於肺癌早期，影像學缺乏特異性。我國於2015年發佈的《肺部結節診治中國專家共識》就強調對肺結節患者進行惡性腫瘤概率的評估管理[1]。支氣管腔內超聲(endobronchial ultrasonography，EBUS)最早應用於引導活檢，包括經支氣管縱隔淋巴結穿刺活檢和肺活檢[2]。目前國內外興起應用EBUS回聲特徵來預測肺部病變的良惡性[3,4,5,6]，但針對肺部結節的研究仍非常少。本研究通過分析肺部結節的EBUS回聲特徵來評估其對肺部結節良惡性病變的預測價值。
1 對象與方法
1.1 研究對象
收集深圳市人民醫院呼吸與危重症醫學科內鏡室2016年3月至2018年3月經過EBUS檢查的103例肺外周結節影患者的完整資料。所有患者術前行血常規、凝血功能、CT檢查。術前查閱CT圖像，評估目標病灶大小和位置，取其最長直徑作為病灶大小數值。所有患者在EBUS引導下經支氣管鏡肺活檢病理診斷。活檢結果與臨床不符合者行CT引導下經皮穿刺肺活檢或外科手術；活檢結果為非特異性炎症病變，治療後隨訪3個月以上。排除標準：出凝血功能異常者；嚴重心肺功能不全者；有麻醉藥物過敏史者；術前支氣管鏡檢查發現氣管支氣管腔內異常病變者。所有患者術前簽署知情同意書。
1.2 檢查設備
支氣管鏡(型號：日本Olympus BF-260或Olympus BF-P260F)；微型超聲主機(型號：EndoEcho EU-ME2，日本Olympus公司)；超聲探頭驅動裝置(型號：MAJ-935，日本Olympus公司)；腔內超聲環掃探頭(型號：UM-S20-17S，日本Olympus公司)。
1.3 檢查方法
1.3.1 EBUS檢查方法和圖像收集
術前準備同常規支氣管鏡檢查，檢查前禁食、禁飲水4～6 h，術中患者採取仰臥位，監測血氧飽和度和心率，鼻導管吸氧，建立靜脈通路，術中給予咪達唑侖和芬太尼類藥物鎮靜、鎮痛。支氣管鏡插入氣道後完成常規支氣管鏡檢查，然後根據胸部CT初步確定肺外周結節位置，超聲探頭經支氣管鏡通道送入病灶相對應支氣管，啟動超聲掃描，術者緩慢、勻速在病灶區域進出超聲探頭，觀察超聲圖像，並在相鄰的細支氣管行EBUS檢查以獲取最佳的超聲圖像，如探頭貼壁不佳，出現空氣干擾的偽像，可通過支氣管鏡操作通道注入生理鹽水，所得圖像存於計算機存儲系統內。
1.3.2 超聲圖像分析
對每個EBUS圖像分析是否存在以下3種回聲特徵：連續性邊緣、支氣管充氣徵、內部結構異質性。根據這3種回聲特徵分析預測肺部結節的良惡性。①連續性邊緣：肺結節邊緣和鄰近肺組織之間是否存在連續清晰的邊緣線(圖1)；②支氣管充氣徵：在超聲探頭進出病灶過程中是否觀察到點狀或短線狀高回聲徵，此徵象為病灶內存在支氣管充氣徵(圖2)；③異質性：病灶內部結構EBUS回聲呈強弱基本一致的回聲為均質性，如EBUS回聲強弱不一為異質性(圖3)。為了確定患者的EBUS圖像是否存在這3種特徵，由2名資深支氣管超聲檢查醫師對所有圖像進行獨立判斷，閱圖完畢後比較結果，結果不一致時通過討論達成統一意見。
1.4 統計學分析
採用SPSS 15.0統計軟件包進行統計學分析。使用χ2檢驗比較各變量在惡性或良性病變之間的差異。採用OR和95%CI來評估顯著性因素的價值。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 肺結節病理學資料
103例肺結節患者中孤立性結節86例(83.50%)，2個以上肺結節患者17例(16.50%)。結合組織病理學結果的最後診斷顯示，其中65例是惡性腫瘤，38例是良性病變。惡性腫瘤中，腺癌52例(80.00%)，鱗癌7例(10.77%)，小細胞癌2例(3.08%)，肺淋巴瘤1例(1.54%)，結腸癌肺轉移1例(1.54%)，鼻咽癌肺轉移1例(1.54%)，腎透明細胞癌肺轉移1例(1.54%)。良性病變中，結核10例(26.32%)，肺膿腫3例(7.89%)，炎性假瘤4例(10.53%)，隱球菌病2例(5.26%)，麴黴菌球2例(5.26%)，錯構瘤1例(2.63%)，機化性肺炎3例(7.89%)，炭末沉積徵及纖維化1例(2.63%)，非特異性炎症12例(31.59%)。
2.2 3種EBUS回聲特徵對預判惡性肺結節的統計結果
103例肺部結節EBUS圖像中，57例(87.69%)惡性結節和31例(81.58%)良性結節存在連續性邊緣，差異無統計學意義(OR＝1.609，95%CI：0.533～4.856，P>0.05)；43例(66.15%)惡性結節和17例(44.74%)良性結節缺乏支氣管充氣徵，差異有統計學意義(OR＝2.414，95%CI：1.063～5.483，P<0.05)；29例(44.62%)惡性結節和9例(23.68%)良性結節病灶內部結構呈異質性回聲，差異有統計學意義(OR＝2.596，95%CI：1.062～6.343，P<0.05)。說明缺乏支氣管充氣徵和異質性回聲對肺結節良惡性有較高的預判價值，而邊緣線是否連續完整對肺結節良惡性的預判價值不高。
2.3 3種EBUS回聲特徵對惡性肺結節的預測值統計結果
從單一EBUS回聲特徵來看，連續性邊緣在預測惡性結節的敏感度為87.69%，但特異度不高(僅18.42%)。缺乏支氣管充氣徵預測惡性結節的敏感度和特異度分別為66.15%和55.26%，陽性預測值為71.67%。異質性回聲預測惡性結節的敏感度不高(44.62%)，但特異性高(76.32%)，陽性預測值為76.32%。缺乏支氣管充氣徵聯合異質性回聲可以提高診斷特異度(達92.11%)，陽性預測值提高到86.36%，但敏感度不高(僅29.23%)。見表1。
3 討論
肺部結節相對於體積較大的肺外周型病變，診斷上更為困難，明確其為良惡性病變往往依靠支氣管鏡肺活檢、CT引導性穿刺活檢，甚至胸腔鏡手術等。2007年美國胸科醫師協會循證臨床實踐指南就指出對體積較小的周圍型病變的處理措施應突出強調病變惡性概率估算的重要性。我國於2015年發佈的《肺部結節診治中國專家共識》也強調應對肺結節患者進行惡性腫瘤的概率估計、影像學檢查，以充分體現肺結節的形態學和/或功能學特徵、評估各種替代管理的相關風險，並徵求患者的意願進行評估和管理[1]。胸部X線和CT雖然在鑑別病灶良惡性上有一定作用[7]，如肺結節出現鈣化、分葉徵、毛刺徵、胸膜凹陷徵提示惡性結節可能[8]，但對體積小的肺部結節在鑑別良惡性質上仍較為困難。EBUS作為一種新興呼吸介入技術，通過支氣管鏡到達肺外周病灶內部或最近位置進行掃描，可以清晰顯示病灶及其內部的細微結構，為肺周圍型病灶的診斷提供了一種新的方法和途徑[2]。研究顯示，EBUS回聲特徵與病變組織病理學改變密切相關[5]。Kurimoto等[9最早建立了一個對病灶內部結構的支氣管超聲圖像特徵的分類系統，作為鑑別良惡性病灶的檢查手段，如點狀或線性高回聲徵、異質性或均質性。國內外越來越多的學者研究各種EBUS圖像特徵對鑑別良惡性的價值，包括病灶邊緣特徵、血管徵象等[3,6,9]，但針對肺部結節研究比較少見。本研究選擇了3種常見並且易於識別的EBUS回聲特徵，評估其對肺部結節的良惡性預判價值。
惡性腫瘤一般表現為快速膨脹性生長，瘤體迅速增大擠壓周圍正常肺組織，形成薄層肺萎縮帶，這是惡性腫瘤邊界清晰的原因之一[6,9]。惡性腫瘤由於浸潤性生長，組織內部一般含氣極少甚至不含氣體，與周圍含大量氣體的肺組織比較，兩者聲阻抗差別明顯，在EBUS圖像中就顯示出清晰的病灶邊緣[6]。一般炎性病變累及肺間質及肺泡壁多為滲出液和炎性細胞聚集，在炎性擴大的過程中，對周圍肺組織影響不一致，在EBUS圖像中容易表現為邊界不清晰或不連續[6]。但對大部分良性結節性病變例如結核球、麴黴球、炎性肉芽腫等，多為侷限性增殖灶病灶，滲出很少甚至無，所以在影像學表現為清晰的邊界。本研究結果顯示連續性邊緣對判斷肺結節良惡性價值不高。國內外許多研究認為EBUS圖像邊界清晰連續提示惡性腫瘤可能[6,10]，這可能與選擇的研究對象不同相關。國內外大部分研究針對肺外周型病變，本研究的研究對象為肺部結節。肺結節無論良惡性大部分呈現清晰的邊界，少部分病變的局部邊界不連續，可能與病變向周邊擴散的不一致有關。另外需注意，在EBUS檢查過程中有時候發現有些病變邊界不完整，可能由於聲波的衰減或偽影的干擾，高頻探頭的穿透力有限，遠離探頭的病灶部分顯示不清。
支氣管充氣徵是病灶內支氣管或肺泡內存在殘餘氣體，超聲波掃描時氣體產生強反射，在超聲圖像上表現為點狀或短線狀高回聲，多位於病灶外周，有時呈近似同心圓狀規則分佈[9]。支氣管肺癌呈浸潤性生長，癌組織往往填充所累及支氣管和肺泡，支氣管徵象比較少見，但腫瘤向周圍侵犯也需一個過程，少數支氣管未完全填充或者遠端阻塞性炎症，也可表現為支氣管空氣徵，而炎性病變往往保持原有支氣管形態，更容易形成支氣管充氣徵[9]。本研究結果顯示缺乏支氣管充氣徵的肺結節患惡性腫瘤的風險是存在支氣管充氣徵肺結節的2.414倍，這與國內外眾多研究結果相似[6,9]。肺部結節病灶缺乏支氣管充氣徵對預判良惡性的陽性預測值為71.67%，但敏感度和特異度並不高，分別為66.15%和55.26%，低於其他學者研究。如Kuo等[6]研究發現缺乏支氣管充氣徵對肺外周惡性病變的診斷敏感度和特異度分別為91.9%和62.4%。這可能與肺結節病灶小，所累及的細支氣管並不多，所以支氣管充氣徵在良性或惡性肺部結節都相對少見。
惡性腫瘤的生長過程是破壞性的，病灶內部正常肺組織消失，取而代之的是雜亂無規則排列的腫瘤細胞，病灶內各處的腫瘤細胞和間質組織所含比例往往不一致，裡面再夾雜壞死、出血、間質纖維化等，致使腫瘤病灶內結構在EBUS圖像上容易呈現異質性[9]。而炎性病變一般依然保持正常肺組織結構，至少在組織間隙或肺泡填充炎性細胞或物質，所以良性病變在EBUS圖像上多呈現同質性[9]。本研究也表明異質性有助於鑑別肺部結節的良惡性，異質性病灶為惡性腫瘤的風險是均質性病灶的2.596倍，而異質性預測惡性腫瘤的敏感度和特異度分別為44.62%和76.32%，低於Kuo等[6]的研究結果(敏感度和特異度分別為60.5%和93.1%)。原因可能是惡性結節還處於發病早期，一般比較少出現壞死、出血、間質纖維化等現象。本研究顯示異質性聯合缺乏支氣管充氣徵可以提高診斷惡性結節的特異度(達92.11%)，陽性預測值也可以提高到86.36%。
本研究結果顯示EBUS圖像特徵雖然不能替代活檢，但對於預判肺結節良惡性有一定診斷價值，缺乏支氣管充氣徵和病灶內部異質性2種特徵提示惡性結節可能，特別是2種特徵同時存在時，需高度懷疑惡性腫瘤可能。
（參考文獻）
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