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醫學界心血管頻道新專欄《心內故事會》正式上線啦！臨床病例千奇百怪、千變萬化，好的臨床醫生猶如偵探一樣，心思縝密、推理嚴謹，能夠跳出固有思維方式，從不同角度看待問題，揭秘事實真相！
文丨簡書
來源丨醫學界心血管頻道
某個風和日麗的午後，大家正熱烈地討論著熱播懸疑偵探劇《白夜追兇》。
院總大大從他蝸居的小辦公室出來，手裡拿著一張A4紙，“啪--”一聲拍在桌子上，“來，今天我們也追個兇。看看這份心電圖（圖1）。”
“7歲的小女孩，反覆心悸發作，外院診斷室上性心動過速。靜脈應用腺苷可終止發作，但是口服美託洛爾及索他洛爾不能有效終止及抑制發作。來，先看看這份發作時的心電圖有什麼特點？診斷是啥？”
圖1：規律的窄QRS波心動過速，心室率183次/分。RP間期125ms，PR間期195ms。
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規律出現的P波竟然“失蹤”了？
小甲：“心室率>100 次/分，節律規整、QRS波群時限<120 ms，窄QRS波心動過速診斷明確。”
小乙：“對，窄QRS波心動過速的鑑別診斷！V1導聯QRS波群后的T波似乎異常高尖了些，第三個QRS波群后T波形態與其他不同，更接近正常形態的T波，因此，有理由相信異常高尖的T波里埋藏了逆傳P波。按照窄QRS波心動過速的鑑別診斷思路--QRS波群后可見逆傳的P波，RP間期>70ms，考慮大折返環為基礎的房室折返性心動過速。”
“嗯，沒毛病。那你說說，為什麼第三個QRS波群后的T波里沒有像其他T波一樣埋藏P波？”院總大大發問道。
“呃……”
“如果診斷為房室折返性心動過速，應該有規律出現的逆傳P波才對。
那麼，本應該規律出現的逆P為什麼消失了呢? 消失的P波去了哪裡？”院總大大繼續追問。“……”一片寂靜。
“如果診斷房室折返性心動過速，必然存在房室旁路；如果心動過速持續發作，必然經過房室旁路傳導；如果經過旁路傳導，不管旁路前傳還是逆傳，心房必然被激動。也就說，只要心動過速不終止，心電圖上每個QRS波群后面必然有P波存在，但這份心電圖裡P波卻間斷地失蹤了。這說明了什麼？”
“……難道診斷錯了?”一連串彷彿來自靈魂的拷問，讓大家心裡一陣嘀咕。
窄QRS波心動過速的鑑別診斷，有三個要點，即有無P波、RP間期是否大於70 ms、RP間期是否大於50%以及RR間期。
2
追“兇”！從分型入手尋找神秘的P波
但是今天，我們換個思路，從室上性心動過速（PVST）的分型切入鑑別診斷。我們熟知的PVST分型包括房室結依賴性（房室結折返性與房室結折返性心動過速）與非依賴性（房撲、竇房折返性與房性心動過速）。但根據心動過速的維持是否依賴心房激動還可分為——
心房依賴性與非心房依賴性PVST。
圖2：節律規整的窄QRS波心動過速鑑別診斷：A.心房依賴性室上性心動過速，包括竇性心動過速（Sinus Tach）、房性心動過速（AT）、心房撲動（AFL）、持續性反覆發作性交界區心動過速（PJRT）、房室折返性心動過速（AVRT）。B.非心房依賴性室上性心動過速，包括房室結折返性心動過速（AVNRT）、隱匿性結束旁道心動過速（NF）、加速性交界區心動過速（JT）。
■ 持續心動過速，先排除個錯誤答案
從圖2A中，我們可以看出，心房依賴性PVST的心動過速維持需要心房心肌細胞的激動，如果心房激動停止，心動過速的環路被打破，心動過速即被終止。而病例中小女孩的心電圖可見持續心動過速、間斷P波消失，說明心動過速的維持和終止可以不依賴於心房激動。
那麼我們首先就可除外依賴心房激動的窄QRS波心動過速，如竇速、房速、房撲、房室折返性心動過速。一下就否定了我們的最初診斷--房室折返性心動過速。
剩下非心房依賴性室上性心動過速——房室結折返性心動過速、隱匿性結束旁道心動過速、加速性交界區心動過速。
■ 找到消失的P波，謎底呼之欲出
折返活動持續存在於房室結內、交界區、或結束旁路（圖2B），激動下傳至心室引起心室激動形成窄QRS波，同時激動上傳至心房引起心房激動形成逆P，但部分激動逆傳心房時遇到心房不應期或者發生傳導阻滯，心房激動受阻，表現為心電圖上間斷消失的P波 ，這可以解釋為什麼P波會神秘失蹤。
這三類心動過速在體表心電圖上難以互相鑑別，後續電生理檢查除外了隱匿性結束旁道心動過速和加速性交界區心動過速。
3
“再審”！如何判斷類型？
回顧這份心電圖，RP間期125 ms>70 ms，不是典型的慢徑（SP）前傳、快徑（FP）逆傳的慢-快型AVNRT；RP間期 根據房室結雙徑路不同的電生理特性以及折返運動在環路內的不同方向，房室結折返性心動過速包括三種類型： ■ 慢-快（SP-FP）型： 也稱為典型或常見型，佔80％～90％。激動沿慢徑路（房室結右側或左側後延伸）前傳，從快徑路（房室結）逆傳，形成短RP快速心律失常。心動過速發作時，P波埋藏在QRS波群裡面或在QRS波群的終末，即RP間期<70 ms。體表心電圖在II、III和avF導聯上出現假q波或假s波，或V1導聯上的假 r 波。
■ 快-慢（FP-SP）型：
又稱不典型的房室結折返性心動過速，佔5％～10％。激動沿快徑路前傳，從慢徑路逆傳，形成長RP快速心律失常。心動過速發作時，逆P在QRS波群后出現，容易識別，且出現在RR間期的後半段，即RP間期>50%RR間期。體表心電圖上可瓣認出明確的逆傳P’波，RP’＞P’R，無假性 r波或假性s波。在II、III、avF導聯上逆P為明顯負向。
■ 慢-慢（SP-SP）型：
少見。應用2條慢徑作為折返激動的前傳和逆傳支。慢-慢型房室結折返性心動過速的電生理基礎常為多條徑路。這種情況下，心房激動經慢徑順向下傳至心室，然而激動經逆傳慢徑逆傳回心房變得緩慢，緩慢逆傳與年齡或應用藥物有關。
心動過速發作時，逆P在QRS波群后出現，容易識別，且出現在RR間期的前半段，即RP間期>70 ms。體表心電圖II、III和avF導聯上有假性s波，V1導聯上假性r波，或有明確可辨認的逆傳P’波。
“對比這個小女孩的心電圖：RP間期125ms，大於70ms；PR間期195ms，大於RP間期125ms；除外典型和不典型AVNRT，還需要考慮房室結折返性心動過速最少見的第三種分型--慢-慢型AVNRT。”猶如醍醐灌頂。
此刻，院總大大收穫了無數崇拜滴眼神~~
總結
這份心電圖至少告訴我們三個知識點：
要善於發現並利用蛛絲馬跡——神秘失蹤的P波，是我們推理斷案的突破口和有價值的線索；
窄QRS波心動過速的鑑別，還可以從心房依賴性和非心房依賴性PVST兩大類入手；
房室結折返性心動過速還有第三種極為少見的分型——慢-慢型AVNRT，慢徑前傳、慢徑逆傳。
臨床病例千奇百怪、千變萬化，好的臨床醫生猶如偵探一樣，心思縝密、推理嚴謹，能夠跳出固有思維方式，從不同角度看待問題，揭秘事實真相。那麼，聰明的讀者，現在你能告訴我，P消失的前因後果了麼？
專家簡介
唐群中
唐群中，男，碩士，心血管內科副主任醫師，任中國醫促會中老年醫療保健分會青委會委員，北京醫學會心電生理和起搏分會第二屆青年委員會委員，北京醫學會血栓與止血分會青年委員會委員，北京中西醫結合學會第一屆核醫學專業委員會臨床學組委員，1999年畢業於華西醫科大學，2007年獲北大醫院心血管內科碩士學位， 2014年取得心內科起搏電生理證書，2015年獲首鋼公司優秀共產黨員。從事心血管內科工作十餘年，先後於北大醫院、朝陽醫院、上海新華醫院進修學習起搏器植入及射頻消融術，擅長各種緩慢及複雜快速心律失常、心力衰竭的藥物和介入治療。
參考文獻：
[1]Lau YR, Kay GN.Circulation. 2018 May 8;137(19):2076-2079.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034773.
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