心內科醫生最常遇見的症狀莫過於胸悶、胸痛、心悸和氣喘，除了這些之外，就應該是頭暈了，而頭暈需要鑑別的疾病在書上也是洋洋灑灑羅列了一堆，很是讓醫生頭痛，好在大多數情況下還是會露點蛛絲馬跡的。
前幾天門診時，61歲的老王在女兒的陪伴下走進了診室，一副愁眉苦臉的樣子。原來這一個月他反覆出現頭暈，用力拎桶水都會覺得明顯頭暈、站立不穩，在當地測量血壓160/96 mmHg，經過幾天的吃藥和輸液治療也不見好轉。
老王聽朋友說高血壓沒控制好的話會導致卒中偏癱，而頭暈是腦卒中的前兆，這可嚇壞他了。於是，老王趕緊讓女兒預約了心內科的號，希望能儘快的控制好血壓，緩解頭暈的症狀。
簡單詢問了一下病史，老王平時身體不錯，所以從來沒去醫院檢查過，也不知道自己既往有無高血壓，如果不是這次頭暈明顯，根本不會想到要去量血壓。此外，老王長期吸菸，每天至少兩包。
囑咐身旁的實習同學給老王測了下雙臂血壓，左側112/70 mmHg，右側164/80 mmHg。
“咦？兩邊血壓相差50多毫米汞柱，這是怎麼回事？”同學瞪大了雙眼看著我。
“病人兩邊血壓相差很大，而且左手一活動就會頭暈，要注意盜血綜合徵，約個彩超檢查下吧。”
不久彩超回報提示：左側椎動脈收縮期呈反向血流，考慮鎖骨下動脈盜血。
接下來就是告知病情，和家屬談話，因為有病情加重的可能，所以建議立即做腦血管造影，以進一步明確血管的病變情況，並進行治療。
然而，由於擔心介入手術有風險，老王和他女兒糾結了好幾天，也到處諮詢，好在通過我們反覆的解釋分析，家屬思量再三，老王最終決定進行介入手術治療。
全腦血管造影結果顯示：左椎動脈開口重度狹窄，左鎖骨下動脈開口重度狹窄95%，於病變處分別植入支架後，複查血流通暢，盜血解除。患者頭暈的症狀也隨之緩解，術後雙臂血壓基本恢復一致。
圖1 左：左鎖骨下動脈開口重度狹窄；右：植入支架後血流通暢
原來老王的頭暈就是鎖骨下動脈盜血綜合徵所導致的。
什麼是鎖骨下動脈盜血綜合徵？
鎖骨下動脈盜血綜合徵是指在鎖骨下動脈或頭臂幹上，椎動脈起始處的近心段有部分或完全的閉塞性損害，由於虹吸作用(盜血)引起患側椎動脈中的血流逆行，進入患側鎖骨下動脈的遠心段，導致椎-基動脈缺血性發作和患側上肢缺血性的症候群。
過去的教科書認為“這是一個罕見的疾病”，主要是因為當時的技術條件有限，這些年隨著彩超、CTA、DSA等檢查的普及，臨床上不斷髮現這類病例，說明這並不是一類少見病，更不是罕見病。
1960年Contorni首先在動脈造影中發現鎖骨下動脈盜血現象，1961年Reivich等報告了2例左側椎動脈返流繼發腦供血不足的患者，同年Fisher將鎖骨下動脈盜血綜合徵命名為SSS。據統計，60%～70%患者的狹窄位於左側鎖骨下動脈。
鎖骨下動脈盜血綜合徵常見的病因有：
（1）動脈粥樣硬化：這是最常見的原因，患者多數有高血壓、糖尿病、高脂血症、吸菸等動脈粥樣硬化的危險因素，常常同時伴有其他血管的損害。
（2）大動脈炎，如梅毒性主動脈炎、多發性大動脈炎等。其中以多發性大動脈炎最為常見。
（3）先天性畸形：鎖骨下動脈發育不良所導致，常伴有心臟和主動脈其他部位的畸形。
（4）醫源性：例如對右鎖骨下動脈起於主動脈並壓迫食管導致吞嚥困難者進行血管手術矯正時，有引起本綜合徵的可能。
（5）外傷：例如車禍後胸部受傷，鎖骨下動脈的椎動脈起始處的近心側如果發生挫傷性血栓形成，那麼可能導致管腔的狹窄或閉塞。
（6）其他：例如風溼性心臟病併發左鎖骨下動脈第一段栓塞，轉移性癌栓等。
“盜血”的方式主要有下面這3種：
（1）一側鎖骨下或頭臂幹近心段閉塞時,血液流動方向為對側椎動脈→基底動脈→患側椎動脈→患側鎖骨下動脈的遠心段。
（2）頭臂幹閉塞時,除按上述方式外，同時血液經由後交通動脈→患側頸內動脈→頸總動脈→患側鎖骨下動脈的遠心段。
（3）左鎖骨下動脈和右側頭臂幹同時狹窄，血液經兩側後交通動脈→基底動脈→兩側椎動脈→兩側鎖骨下動脈的遠心段。
鎖骨下動脈盜血綜合徵有哪些症狀和體徵？
1. 主要症狀
（1）椎基底動脈缺血：可以表現為頭暈、眩暈、站立不穩、枕部疼痛、雙側視力障礙、複視、暈厥等等症狀，少數可出現“傾倒症”，突然出現暈倒。
（2）患側上肢缺血的表現：可以出現患側上肢無力、發涼、疼痛以及麻木等等感覺異常，活動患側肢體後缺血癥狀加重。
2. 主要體徵
（1）鎖骨上區域血管雜音：多數可聞及收縮期雜音，運動患肢可能使雜音加重。
（2）患側橈動脈搏動減弱或者無脈。
（3）患者血壓低於健側，兩上肢收縮壓相差可在20～150 mmHg，多數相差在20～70 mmHg。
如何診斷和治療鎖骨下動脈盜血綜合徵？
1. 診斷要點
（1）臨床表現：患側上肢活動時出現椎基底動脈系統缺血表現，患側橈動脈脈搏減弱，患側上臂血壓低於健側20 mmHg以上，鎖骨下可聞及雜音。
（2）影像學依據：TCD（顱多普勒超聲）、CTA、DSA證實鎖骨下動脈閉塞或嚴重狹窄，存在盜血現象。
（1）目前常用的治療方法主要有兩大類：經皮腔內血管成形術和外科手術。其中，經皮穿刺輸送球囊導管至鎖骨下動脈狹窄或閉塞處，擴張球囊重建動脈管腔，並植入支架，屬於微創介入手術，目前已成為鎖骨下動脈盜血綜合徵的首選治療方法。
（2）病因治療：例如，有動脈粥樣硬化的患者需要服用抗血小板、他汀等藥物治療。此外，還要養成良好的生活方式，戒菸限酒、低油低鹽飲食、多吃蔬菜水果等高纖維食物，同時要控制好血壓、血脂、血糖等。
總 結
頭暈常常是某種疾病的多個症狀之一，很值得我們去探究其背後的原因。近些年，發現了不少鎖骨下動脈盜血綜合徵的病例，雖然說影像學證據必不可少，但對於初診患者而言，常規測量雙臂血壓常可以給我們很多的提示。正所謂“細節決定成敗”，因為只有關注了細節，才能儘量減少漏診和誤診，這不僅是對患者負責，也是對我們自身負責。
參考文獻：
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[3] 金星, 杜彬, 康偉民, 等. 鎖骨下動脈狹窄和閉塞病變的支架成形治療[J]. 介入放射學雜誌, 2013, 22: 634-637.
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