對於電子煙來說，夏日已過，凜冬將至。
根據美國疾病控制與預防中心(CDC)公佈的最新數據，截止美國東部時間2019年9月27日下午1:00，美國46個州及美屬維爾京群島報告了805例在使用電子煙霧化器之後的嚴重肺病，已確認13人死亡。
FDA和CDC已經介入調查，所有的病例都有使用電子煙的歷史，但究竟是電子煙中的什麼物質導致了肺病，目前還沒有定論。而NBC News調查發現，黑市的霧化THC中存在殺菌劑腈菌唑可能對肺部造成嚴重損害。監管部門可能對偽劣產品供應鏈進行追查和監管，而這些產業鏈可能多來自中國。
本文探討了幾種可能的致病原因，並梳理了當前形勢下的監管動向。
01FDA和CDC聯手，仍未有定論
目前CDC已收到了771例患者的性別和年齡數據，其中約69％患者是男性，將近三分之二（62％）的患者年齡在18至34歲之間，22％的患者介於18-21之間，16％的患者未滿18歲。
在多數病例中，患者會出現呼吸困難、呼吸急促、胸痛等症狀，一些患者有輕度至中度的胃腸道疾病，如嘔吐和腹瀉，還可能有發燒或疲勞等其他症狀。大多數病情是嚴重的，絕大多數需要住院，許多需要在重症監護室進行治療。
上圖為出現患者的州，來自CDC。
除了美國之外，加拿大也出現首個與電子煙相關的病例。
當地時間9月18日，加拿大安大略省一名中學生被查出患有嚴重的呼吸系統疾病。根據CDC的說法，大多數患者都使用過含有THC（四氫大麻酚大，麻中的精神活性物質）的電子煙產品。許多患者使用THC和尼古丁，而有些人使用僅含尼古丁的電子煙。
FDA和CDC正在分析一些州提交的樣本中是否存在廣泛的化學物質，包括尼古丁、四氫大麻酚和其他大麻素，以及切削劑/稀釋劑和其他添加劑、殺蟲劑、阿片類藥物、毒藥、重金屬和毒素。
CDC表示，目前還沒有一種物質或產品與所有肺病病例有關，醫學界正在應對一場不明原因的爆炸性健康危機。儘管調查仍未有定論，目前被提及較多的可能原因有下述幾種：
02尼古丁
據CDC統計，約57%的病例使用了含有尼古丁的產品；16%的病例只使用了含有尼古丁的產品。
尼古丁是一種危險且易上癮的化學物質，它會導致血壓升高，心跳加快，以及使動脈（帶血的血管）變窄。尼古丁也可能導致動脈壁硬化，繼而可能導致心臟病發作。根據抽菸的頻率，這種化學物質可以在體內停留六至八個小時。一些電子煙和更新穎的菸草產品比傳統捲菸可提供更多的尼古丁。
03四氫大麻酚（THC）
根據CDC的統計，約有77％的病人使用了含THC的產品，36％的病人使用了只含有THC的產品。
四氫大麻酚（THC）是一種在大麻植物中發現的化合物。劑量低的情況下，它有緩解疼痛，刺激食慾，降低噁心感的作用。高劑量使用時會產生“high”感，在認知，空間，以及疲勞感方面發生變化。
部分電子煙行業的人認為這是黑市THC導致。JUUL也試圖與THC“劃清界線”，稱JUUL產品不包含THC等大麻衍生物或維生素E化合物。
但是，人類使用大麻的歷史十分悠久，歐美法律以25年為一個測定安全期，抽大麻沒出現過死亡記錄，因此有大麻從業者指出“THC作為大麻的主要成分造成的死亡是不符合邏輯的。”
04維生素E與維生素E醋酸鹽
一些州衛生官員指出，維生素E醋酸鹽（vitamin E acetate）可能是造成此次肺病的原因。
維生素E醋酸鹽是一種從維生素E衍生的油（an oil derived from vitamin E），常見於部分消費品或膳食補充劑，在電子煙裡，維生素E醋酸鹽用於大麻的切削劑/稀釋劑。在各州和FDA測試的大多數電子煙樣品中，也確實檢測出含有大量的維生素E醋酸鹽。根據CannaSafe公司的測試結果，在黑市購買的15個THC煙彈產品中，有13個含有維生素E。
有關維生素E醋酸鹽吸入後效果的數據很有限。紐約市一位肺科醫師表示，當肺部吸入維生素E時，會引起嚴重的肺損傷，所以不應將其吸入肺部。儘管目前沒有足夠的數據得出結論，但FDA建議消費者避免吸入維生素E醋酸鹽。
05腈菌唑（Myclobutanil）與氰化氫
NBC News委託了CannaSafe公司了測試18個THC煙彈樣品,其中3個來自合法藥房獲得，15個來自從無牌經銷商。
結果顯示，來自合法藥房的3個樣品中沒有發現重金屬，殺蟲劑或維生素E等溶劑殘留。但是在黑市購買的15個樣品中，有13個被發現含有維生素E。
CannaSafe還對10個黑市樣品做了殺蟲劑殘留檢測，發現這10個樣本均含有腈菌唑（Myclobutanil），這種殺菌劑燃燒時可轉化為氰化氫。
氰化氫屬於劇毒類。輕度中毒主要表現為胸悶、心悸、心率加快、頭痛、噁心、嘔吐、視物模糊；重度中毒主要表現呈深昏迷狀態，呼吸淺快，陣發性抽搐，甚至強直性痙攣。二次世界大戰中納粹德國常把氰化氫作為毒氣室的殺人毒氣使用。
腈菌唑（Myclobutanil）曾被用於娛樂大麻和醫療大麻。但目前在加拿大、科羅拉多、華盛頓和俄勒岡州，已經被禁止使用。在密歇根州，大麻產品中腈菌唑（Myclobutanil）的含量也被限制在200 ppb。
在這些THC樣品中的腈菌唑（Myclobutanil）會對肺部造成非常有毒的影響。
06黑市產業鏈
從上述維生素E醋酸鹽（vitamin E acetate）和腈菌唑（Myclobutanil）的檢出情況來看，與合法渠道的產品相比，黑市的霧化器產品含有更多的可能致病物質。
更嚴重的是，黑市產品相當容易獲得。在洛杉磯市，距離UCLA Health僅不到15英里的地方，就有很多電子煙商店出售空的電子煙彈和包裝，任何人都可以用來自制添加THC和維生素E的電子煙產品。NBC發現這些霧化器商店還出售偽造的品牌包裝，而那些品牌甚至根本沒有電子煙產品。
大麻新聞網站Leafly一位負責人認為，這些空煙彈和包裝的偽劣產品產業鏈來自於中國。中國提供空煙彈、添加劑、調味劑和增稠劑，其他國家包裝，最終到達洛杉磯的消費者手中。
雖然上面列舉了很多可能致病的原因，但CDC指出還有一些問題並不明確：
目前尚不清楚與使用電子煙產品有關的哪些化學品會導致肺損傷。沒有一種產品或物質與所有的肺損傷病例有關。需要更多信息才能知道是否一種或多種電子煙產品、物質或品牌導致了此次事件。
07美國監管或許有動作
由於愈演愈烈的肺病，美國多個州陸續宣佈對電子煙（尤其調味電子煙）施行更嚴格的管控。例如：今年6月25日，舊金山宣佈全面禁售電子煙；9月4日，密歇根州宣佈將禁止銷售調味電子煙；9月11日，美國總統特朗普表示，聯邦政府正在考慮禁止非菸草口味的電子煙，以應對青少年使用電子煙產品的問題；9月15日，紐約州州長髮布緊急行政令，同樣禁止在該州銷售除菸草味及薄荷醇外的調味電子煙，並將電子煙的購買年齡從18歲提高至21歲。
根據vaping360的報道，除了宣佈禁令的舊金山、密歇根州和紐約州，華盛頓特區，佛羅里達州等地都在考慮對調味電子煙採取管控措施，部分州的議員已經提出法案、或將要提出法案。
在聯邦層面上，9月17日，負責FDA和CDC的衛生和公共服務部長Alex Azar在推特上表示：“我們的電子煙計劃可以總結如下：1、成年人仍可以使用調味菸草產品；2、菸草公司可以將調味菸草產品提交FDA審查；3、在獲得批准之前，不允許在市場上出售對孩子們具有吸引力的調味電子煙。”
9月25日，FDA於官網發佈了PMTA擬議法案 ，擴大了對在美銷售的菸草產品品類的監管，明確將電子煙劃入PMTA程序中。菸草公司需要向FDA提交PMTA。FDA將進行評估，如果該產品從全民健康（菸民與非菸民）角度是有積極作用的，FDA將通過該產品的PMTA上市申請。
FDA正在一邊檢測病例和樣本，一邊追查假冒偽劣產品供應鏈。他們認為美國電子煙商店出售大量來自中國的空煙彈和假冒包裝。由於中國是全球電子煙的生產中心，行業公認全球90%的電子煙都是由中國生產的，無論正品還是偽劣都很可能來自中國。而且，中國的電子煙小廠也有可能正在仿冒大廠或知名品牌的產品。
接下來，FDA等美國監管機構或許將嚴格管理電子煙供應鏈和渠道，打擊假冒偽劣產品。
作為生產中心的中國，對於電子煙的監管也即將落地。財新網報道，國家標準計劃《電子煙》預計將在2019年10月發佈。標準預計會禁止使用聲稱有益健康、增加能量或減少危害等有特殊功能的物質，對煙液中尼古丁濃度也會做明確規定，其含量不高於20mg/ml。財新網還聲稱，目前菸草專賣局將發放30個電子煙生產證書牌照，已經有約5家公司獲得了這一牌照，但目前沒有一家公司做出回應。
08各國政策都將跟進
除了美國之外，包括印度、新加坡等在內的各個國家都對電子煙相關的肺病事件表示關注，並出臺了一些政策和措施。Dots機構投資者社區關注各國各地區的電子煙政策，後續將持續跟蹤並做出梳理。
儘管事件仍在發酵、病因仍未查明，各國政策普遍趨緊，但電子煙並非窮途末路，不少人相信電子煙並非無害，但危害比傳統香菸小。
以英國為例。英國藥品和保健品管理局 (MHRA) 披露，2014年以來疑似有74例與霧化煙有關的健康問題，其中49例情況嚴重。這74例涉及累計200種健康問題，例如心臟病、胸部疼痛和肺炎等。專家呼籲英國就電子煙引發的問題建立全國監控體系。而英國衛生部的觀點是，霧化煙的危害比傳統香菸低95%，是幫助菸民戒菸的一條路線。
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