劉蔭華，北京大學第一醫院乳腺疾病中心主任醫師，教授；北京大學醫學部博士研究生導師；中華醫學會外科學分會常委；中華醫學會外科學分會乳腺外科學組組長；北京醫學會外科分會副主任委員；北京醫學會乳腺疾病分會副主任委員；中國醫學裝備協會外科醫學裝備分會副會長。
進入21世紀以來，伴隨乳腺癌綜合診治水平的不斷提高，總體預後得到改善，追求最大獲益和最小受害的宏觀理念在臨床獲得廣泛認同。在外科領域中，能量外科手術設備普遍應用於臨床實踐，絕大多數的乳腺手術已告別了“冷兵刃”時代；腹腔鏡技術也正在受到乳腺外科醫生的高度關注；同時，近年來不同材質、具有良好組織相容性的修復材料研發成功並進入臨床，引發了乳腺腫瘤外科醫生與整形科醫生對乳腺癌病人乳房缺失後乳房重建方式的合理性與技術規範化的思考，促進和推動了多學科合作的進程。面對諸多全新的理念，乳腺外科醫生應該避免盲從，科學理解乳腺癌診治的宏觀原則。並堅持將腫瘤安全性優先的腫瘤外科基本理念貫徹到臨床實踐。
1重申乳腺癌腋淋巴結分期的外科基本問題
Auchincloss術式已在臨床應用50餘年，今天，仍然成為不適宜保乳手術且伴有淋巴結轉移早期乳腺癌病人的主要術式。其中，乳腺癌腋淋巴結分期外科基本問題仍需進一步明確。
1.1腋窩解剖
1.1.1腋血管與神經
腋動脈源自鎖骨下動脈，傳統解剖學以胸小肌為標誌將其分為三段，第一段從第1肋外緣處至胸小肌上緣，第二段被胸小肌覆蓋，第三段從胸小肌下緣至大圓肌下緣之間。腋靜脈位於腋動脈的前內側。腋動脈在第一段或第二段發出胸肩峰動脈，並分為胸肌支和肩峰支等分支，前者沿胸大、小肌之間下行，分佈於胸大、小肌及乳腺，胸外側神經與之伴行[2-4]。腋動脈發出胸肩峰動脈後，依次發出胸外側動脈及肩胛下動脈。並有2-3支無名動脈向乳腺提供血供。無名血管及胸外側動脈為乳腺和胸壁提供血供，術中在起始部結紮切斷便於淋巴結清掃。肩胛下動脈自腋動脈第三段發出後即發出迴旋走行的旋肩胛動脈，主幹向背闊肌延續稱為胸背動脈，胸背神經與之伴行。肩胛下動脈還發出小分支為上臂提供血供，應避免損傷。胸長神經貼近胸壁走行支配前鋸肌運動，應加以保護。肋間臂神經於胸壁前、外側移行處附近由胸小肌下緣後內側第2肋間隙穿出，橫過腋窩，穿行於腋靜脈下方的脂肪組織內，與臂內側皮神經分支結合後穿出深筋膜，分佈於上臂後內側面的皮膚，該神經為感覺神經，在腋窩區域常有淋巴結與之伴行，在清除淋巴結過程易造成損傷，並引起術後腋窩、上臂內側及胸壁出現感覺異常，應注意仔細解剖予以保護。
1.1.2腋淋巴結
傳統解剖學以收納不同區域的淋巴迴流為依據，將腋淋巴結分為外側群、肩胛下群、胸肌群、中央群和尖群。1955年Berg在Cancer發表文章，客觀報道了乳腺癌腋淋巴結轉移情況。並依據解剖學腋動脈分段將腋淋巴結分為3個水平（Level）。其中，胸小肌下緣以外為第Ⅰ水平，胸小肌下緣和上緣之間為第Ⅱ水平，胸小肌上緣以內為第Ⅲ水平（鎖骨下區域）。並將乳腺癌病人應實施“不同水平”淋巴結清除的定義延續至今。1986年日本《乳癌診治規範》（第8版）在Berg標準基礎上，標記了腋動脈屬支與胸小肌“投影”位置以及不同水平淋巴結的關係 。其中，胸肩峰動脈起始部相當於胸小肌上緣“投影”位置。胸外側動脈起始部大致對應於胸小肌下緣投影位置，其外側區域為第Ⅰ水平，而胸肩峰動脈與胸外側動脈起始部之間的區域相當於胸小肌上緣與下緣之間範圍，屬第Ⅱ水平。
1.2乳腺癌腋淋巴結分期
筆者認為，有關腋淋巴結區域劃分的定義彼此互補。其中，傳統解剖學以收納淋巴液來源為依據宏觀解釋了腋淋巴結分群的意義。但是，對於臨床實施腫瘤淋巴結清掃手術的實用性不足。1955年制定的Berg標準，以解剖學腋動脈分段定義為依據，以胸小肌“投影”界定區域淋巴結“水平”，為臨床醫生提供了比較直觀的解釋。但是，選擇運動系統骨骼肌邊界定義脈管系統淋巴結範圍不符合腫瘤學的理念。在此基礎上，日本乳癌研究會通過描述腋動脈屬支與胸小肌的關係，使Berg不同“水平”淋巴結的範圍具備了以動脈為標誌的腫瘤學依據。其中，胸肩峰動脈起始部相當於胸小肌上緣投影位置，該動脈內側為鎖骨下區域與Berg第Ⅲ水平定義並無矛盾。自腋動脈發出的胸外側動脈起始部大致相當於胸小肌下緣“投影”水平，根部結紮切斷該血管並清除其周圍淋巴結是第Ⅰ水平以及第Ⅱ水平手術操作的關鍵。而發出胸背動脈後腋動脈的屬支動脈均以供應上肢為主，因此，理論上胸背動脈起始部及其主幹應成為第Ⅰ水平淋巴結的外側界線。清除胸背動脈起始部（包括動脈幹周圍）至胸肩峰動脈起始部之間的淋巴結即完成第II水平清掃。應該認識到，以動脈起點為標誌確定腫瘤學淋巴結範圍是更為科學的定義方式，併為規範乳腺癌合理的淋巴結清掃手術原則提供了更加嚴謹的證據。
2超聲引導下真空輔助乳腺活檢共識
隨著微創外科理念和技術的進步，乳腺外科手術逐漸向減少損傷和微創方向發展。其中，在空芯針活檢基礎上，真空輔助乳腺活檢（vacuum-assisted breast biopsy，VABB）系統已廣泛用於臨床。目前，不斷進步的VABB系統已經可以在超聲、X線及MRI 引導下對臨床乳腺可疑病灶進行活檢，並對良性病灶進行切除。但是，由於操作者對手術適應證、操作要點等方面的理解和掌握不盡相同，VABB技術在國內的臨床應用尚存問題並可能影響其規範化進程。2017年，中華醫學會外科學分會乳腺外科學組制定了《超聲引導下真空輔助乳腺活檢手術專家共識及操作指南（2017版）》。該共識重點介紹了VABB系統的基本技術原理。重申超聲引導下VABB技術的適應證包括：超聲可見的乳腺可疑病灶活檢；有手術指徵的乳房良性病灶（病變最大徑≤3cm）切除以及新輔助治療後的療效判定。禁忌證包括：出血傾向、凝血機制障礙；嚴重的伴隨疾病難以耐受手術和加壓包紮困難。同時，指南部分也針對手術操作細則、局部麻醉技術細則；置入旋切刀注意事項；切除標本的病理學檢查規範以及合併症的防範與處理提出具體建議。
3乳腺癌植入式靜脈輸液港技術規範
中心靜脈作為一種安全的輸液途徑已獲共識。1982年，Niederhuber首次報道將植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP 簡稱PORT）用於臨床。由於具有血管合併症少、局部感染和導管移位發生率低且不需要換藥等優點，PORT具備了廣泛的臨床應用前景。但是，國內醫生在腫瘤治療期間選擇不適宜的輸液通道實施靜脈化療仍佔很大比例，所引發的合併症令人堪憂。2017年12月，中華醫學會外科學分會乳腺外科學組制定推出《乳腺癌植入式靜脈輸液港應用專家共識及技術操作指南（2017版）》，為規範PORT臨床應用提供借鑑與參考。該指南明確PORT適應證包括（1）輸入化療藥物。（2）長期輸入高滲透性或黏稠度較高的藥物。（3）需使用加壓泵快速輸液。（4）需長期輸液和保留靜脈通路。（5）每日需多次靜脈採血檢查。同時，提出實施PORT植入的手術醫師應有資質要求和經過培訓。優先推薦選擇經皮頸內靜脈及鎖骨下靜脈途徑穿刺置管，而貴要靜脈、股靜脈途徑也可以作為安全途徑推薦選擇。並針對禁忌證、合併症的防範與處理、植入技術細則、常見PORT裝置類型與選擇標準以及日常使用與維護作出詳細的規定。
4規範我國早期乳腺癌染料法前哨淋巴結活檢技術
腋淋巴結評價是乳腺癌臨床病理學分期的重要指標之一。研究證實，前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy, SLNB）與傳統腋淋巴結清掃（axillary lymph node dissection, ALND）相比具有併發症少和創傷小的優勢。2018年，NCCN乳腺癌臨床實踐指南堅持以Ⅰ類證據推薦臨床腋淋巴結陰性的早期乳腺癌病人優先選擇SLNB作為腋淋巴結分期的標準方式。但是，國內SLNB臨床尚未達到普及，有關乳腺癌染料法SLNB的具體技術操作也尚需規範。2018年8月，中華醫學會外科學分會乳腺外科學組制定《2018年乳腺癌染料法前哨淋巴結活檢專家共識與操作指南》，進一步明確了SLNB適應證與禁忌證；推薦SLNB作為臨床腋淋巴結陰性早期乳腺癌病人腋淋巴結評估的優選術式；提出外科醫師獨立完成染料法SLNB前應接受培訓以提高成功率和降低假陰性率；提出亞甲藍及納米炭二種染料作為SLNB示蹤劑應用的理論依據和使用注意事項；並詳細介紹了藥物注射劑量、注射部位與方法；SLNB的切口選擇以及SLNB手術併發症的防範與處理等技術要點。期待可以為國內乳腺外科醫師臨床工作提供參考借鑑。
轉移性乳腺癌（metastatic breast cancer，MBC）包括首診Ⅳ期和複發性乳腺癌。文獻報道，中國首診Ⅳ期乳腺癌約佔總體乳腺癌的2.4%-3.2%。但是，5年OS 僅24%。應引起重視。長期以來針對MBC外科治療的地位備受關注。2007年，Gnerlich 等基於SEER（surveillance，epidemiology and end result，SEER）數據的研究結論顯示，首診Ⅳ期乳腺癌接受原發病灶切除具有更長生存期和更低的死亡風險。但是，2013 年公佈的兩項針對首診Ⅳ期乳腺癌外科干預的隨機對照試驗卻顯示了局部治療，OS沒有顯著獲益。2018年，NCCN乳腺癌臨床實踐指南專家組針對MBC外科治療提出明確推薦意見：MBC病人初始應選擇系統治療；初始治療後，外科治療適應證包括伴有潰瘍、出血、疼痛等合併症；同時，應以獲得局部病灶安全切除，且不存在其他立即威脅生命病灶為前提的情況下選擇手術。提倡乳腺外科醫生與整形科醫生合作，以達到最佳癌症控制和傷口癒合。
筆者認為，MBC在治療期間應接受MDT團隊完善的療效評價和全程化管理。其中，外科治療的地位需要更加科學和客觀地認識。制定治療決策應綜合考慮腫瘤分子生物學本質以及腫瘤侵襲性。客觀回顧以往的研究可以發現，支持外科手術可以獲益的研究中往往僅納入病情較輕的MBC病例接受手術，導致了入組病例偏倚；在持反對意見的研究中，接受規範治療方案同樣也存在不合理之處。因此，在真實的臨床實踐中，對於即將發生病理性骨折、脊髓壓迫、侷限性或有疼痛的骨轉移或軟組織病灶應酌情優先實施有針對性的手術。僅表現軟組織或骨轉移、預計生存期長的病例，其生物學特性往往較為溫和，為了提高生活質量和全身治療依從性，在全身治療穩定的前提下針對局部感染病灶或者潛在破潰病灶實施廓清術是可行的。其中，局部出血、感染等併發症嚴重又必須手術的病人局部往往不能獲得R0切除，臨床醫生對於手術僅為改善合併症的目的性更要明確。針對不伴感染以及病灶不可能破潰者的原發病灶選擇手術必須充分強調R0切除的必要性，所帶來生存獲益的價值也有待商榷。針對MBC或局部T4期病人實施乳房重建手術應非常慎重或視為臨床相對禁忌。手術切緣陽性和重建術後短期局部復發的教訓應引以為戒。對於伴有內臟危象的病例無疑應以全身治療為主，外科手術應慎重或禁忌。
6乳腺癌乳房切除術後重建的冷思考
伴隨乳腺癌預後總體得到改善，提高生活質量的需求受到醫患雙方的重視。同時，醫學修復材料學的進步，也推動了乳房重建技術發展的進程。乳腺腫瘤外科和整形外科醫生依據專業特點提出的技術推薦意見，為臨床醫生提供了有益的參考。面對全新的醫療模式，臨床醫生不僅需要宏觀理念的關注與學習，更需要在具體實踐中堅持科學嚴謹的態度和客觀冷靜的思考。
6.1客觀認識國內乳腺癌術後乳房重建現狀
目前，國內學者常以國外高比例乳房重建文獻為依據提出對國內臨床發展的期望。筆者認為應有符合國情的思考。北京大學第一醫院乳腺疾病中心10年數據顯示，本中心新發乳腺癌接受各種方式乳房重建比例約佔全部病人5%。事實上，國內多數具有乳腺癌專科的三甲醫院術後重建比例也大致在此水平。本中心數據還顯示，全部新發乳腺癌中年齡>65歲佔20%以上，客觀而言，以國人乳房體積及形態評價，這些老年人絕大多數在對側乳腺不加以整形的情況下，並不適合接受乳房重建手術。再加上約佔30%的保乳手術比例和4%的首診Ⅳ期病人，全部新發乳腺癌群體中很大比例的病人不宜選擇乳房重建。同時，由於中國乳腺癌早診體系尚未完善，局部晚期和腫瘤學高危病例仍佔較大比例；而自體組織重建和乳腺整形技術專業性強，需要嚴格的培訓和較長的學習曲線；以及假體重建修復材料價格昂貴等多方面因素共同成為國內乳房重建比例不高的客觀因素。
6.2乳腺癌術後乳房重建，腫瘤學安全優先
百餘年來，針對早期乳腺癌的手術方式始終堅持以R0切除為基本原則。乳腺癌全乳切除術後乳房重建的理念完全有別於非腫瘤性的乳腺整復。其腫瘤學安全性必須置於首位。整形外科與乳腺腫瘤外科醫生應加強合作，共同推動外形美觀與腫瘤安全的優勢互補。任何忽視腫瘤學安全的乳房重建都是錯誤的。再次強調，對於首診Ⅳ期、T4以及臨床明顯高復發風險的乳腺癌首先應考慮其生存獲益，選擇重建手術應慎之又慎。任何切緣陽性導致術後短期局部復發；甚至自體腹直肌瓣乳房重建後生存期不足3個月的案例都嚴重違背了最基本的腫瘤治療學原則，應視為教訓和禁忌症。而中央區乳腺癌乳腺腺體皮下切除術後乳頭乳暈複合體的安全性、為提高術後觸覺滿意度而分離厚皮瓣，甚至僅切除乳腺腺體保留全部皮下脂肪組織的安全性等問題也需要謹慎處理。
6.3乳房重建，重在推廣技術規範
2018年7月12日，《腫瘤外科學年鑑》在線發表的研究結果顯示，90%以上的美國外科醫師關注腫瘤整形外科，但是，乳腺外科臨床實踐尚存障礙。目前，臨床乳房切除術後乳房重建主要包括假體植入和自體組織重建兩種方式。其中，自體重建手術範圍廣，操作技術複雜，併發症可涉及重建乳房區和供區。術者必須具有良好的整形外科手術經驗。 隨著醫學材料學的發展，硅膠假體作為安全的隆乳材料已經得到認證。同時，生物材料與合成材料補片的研發成功為植入物提供了足夠的覆蓋，優化了重建過程。其學習曲線短，併發症少和康復快的特點推動植入物重建成為最主要術式。尤其近年來，不同專業醫生有關植入物重建相關的臨床研究與實踐經驗成為文獻報道和學術討論的熱點[。筆者認為規範乳房重建技術操作標準是重點。而重建方式應根據患者條件與醫生本人的經驗個體化評價、合理選擇。中等以下乳腺體積、完整胸大肌以及較好軟組織覆蓋的病人，實施植入重建，優選補片覆蓋假體的手術為宜。乳房體積大、尤其是健側乳房需要縮乳手術的病人，更需要專業整形科醫生承擔。同時，無論何種重建方式，術前準確的腫瘤安全性評價、甚至包括必須使用合成材料縫線等嚴格的圍手術期管理措施和細則是手術成功的基礎和保證。
7腔鏡技術在乳腺外科的前景
20世紀九十年代腹腔鏡手術正式進入外科臨床實踐，歷經近20年發展，其應用範圍已經覆蓋了幾乎全部外科領域。並從腹腔、胸腔等人體自然體腔擴展到後腹膜、甲狀腺等封閉間隙。伴隨3D技術以及人工智能研發革命，腹腔鏡技術在乳腺外科的發展前景也再次受到關注。近年來，國內有關腹腔鏡技術用於乳腺外科臨床實踐的文獻報道並不鮮見。這些非隨機、單中心的研究論證了腹腔鏡技術在男性乳房切除術、保乳手術、皮下乳房切除術以及腋窩清掃和假體重建等領域的可行性、近期療效與合併症分析。但是，由於缺乏大宗病例的前瞻性研究結論，導致腹腔鏡技術在乳腺癌臨床推廣應用受到影響。
筆者認為，伴隨乳腺癌規範治療的進步，乳腺癌總體預後獲得提高，降低創傷的手術方式必然受到青睞。應以積極的態度，科學麵對腹腔鏡技術在乳腺外科臨床的地位存在。倡導在專業團隊帶領下，開展我國多中心隨機對照研究，重點論證腹腔鏡乳腺癌手術的腫瘤學安全性，並制定出嚴謹的乳腺癌腹腔鏡手術適應證和不同手術路徑和技術細節規範。相信伴隨臨床研究和臨床實踐的不斷深入，以及更加適宜乳腺腔鏡手術應用器械的研發成功，腹腔鏡技術在乳腺外科的未來一定會展現美好的前景。
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