發生卒中之後最重要的是早期發現，早期治療；但其實我們都知道，對於神經損傷而言，有些是“不可逆”的，恢復時間也是漫長的。神經功能重塑其實是存在路徑的，對於卒中發生，我們還有一個重要武器：神經康復。
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一、卒中康復，有多重要？
其實卒中康復與治療是一體的，相互依靠、相互補充。
卒中特點是高發病率、高致殘率和高死亡率。中國每年新發卒中患者約200萬人，其中70-80%的卒中患者因為殘疾不能獨立生活。面對神經功能損傷，我們絕對不是坐以待斃，我們還有一個亡羊補牢的手段：神經康復。
現代康復理論和實踐證明，卒中後進行有效的康復能夠加速康復的進程，減輕功能上的殘疾，節約社會資源。卒中康復是經循證醫學證實的對降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關鍵環節。
腦卒中早期康復的根本目的是預防併發症，最大限度地減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力，其最終目的是使患者回歸家庭，迴歸社會。規範的康復流程和康復治療方案對降低急性腦血管病的致殘率，提高患者的生存質量具有十分重要的意義。
康復實際上就是踐行一個原則：用進廢退！這條法則在生物界廣泛流行。當你反覆使用某項功能時，生物體會自然增強這種功能，包括從身體構造和生理機能上；因此當腦損傷後遺症出現時，通過合理的康復訓練，會通過腦功能重塑和內在細胞功能活化等途徑達到生理功能強化的目的。
最簡單的道理： “看看躺在床上的病人… 靜脈的血液凝固了，從骨頭裡流出石灰，糞便堆積在結腸裡，臀部腐爛，尿從膨脹的膀胱漏出來，同時，意志也從他的靈魂蒸發掉了。”，人的一切狀態就是要回歸一種活動狀態，我們人類要坐、要行走，要更多的活動，而卒中最常見的症狀偏癱卻限制了這些基本活動，康復的所有努力都是在打破這種束縛，迴歸正常。
腦卒中後是否存在最佳康復干預“時間窗”？腦卒中後是否存在最佳康復干預“劑量窗”？答案是肯定的。
二、康復的時機：越早越好？
目前理論界認為腦卒中後存在一個可以促進神經功能可塑性的關鍵期，在此期間進行康復干預可以上調梗死灶周圍軸突、樹突和突觸的基因表達，延長長時程潛伏期，抑制神經功能可塑性不良和細胞毒性，但這種康復效果隨腦卒中時間的延長而明顯減弱，因此康復要強調早期介入。
何為早期？ 24小時，3天？
腦卒中的急性期一般指發病後8天內，而對於腦卒中而言，早期指：腦卒中發病3日內。但關於超早期康復的多中心繫列研究統計結果表明，卒中發病後24h開始進行運動康復是安全有效可行的。
目前康復強調要早期介入，越早越好，儘早下床訓練，早期損傷後腦的可塑性是最強的；當然這裡有隱患，因為康復對象是患者。康復訓練應該在保證生命體徵穩定情況下，尤其是保證血壓平穩的情況下，儘早開展。
早期離床有害嗎？
有人會對發病3天內的康復是否會帶來風險有疑慮，其中最擔心的是離床活動中的血壓波動調節。事實上離床活動中會出現起立性低血圧，但自動調節能對抗，這一點需要引起重視。當然早期管理包括早期離床，需要其它團隊來協同實現團隊醫療。
推薦意見：
(1)腦卒中患者病情穩定（生命體徵穩定，症狀體徵不再進展）後應儘早介入康復治療。
(2)腦卒中輕到中度的患者，在發病24h後可以進行床邊康復、早期離床期的康復訓練，康復訓練應以循序漸進的方式進行，必要時在監護條件下進行。
三、康復的強度，多大合適
康復強度應該是個體化的，通過科學評估，採用循序漸進的方式，比如我們要跑馬拉松，你從一個從來沒有參加跑步活動的新手到一個長跑健將，應該有一個長期的計劃才行，它決不是一蹶而就的。
康復訓練強度應該以循序漸進的方式進行，要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，開始階段每天至少45min的康復訓練，能夠改善患者的功能，適當增加訓練強度是有益的。在一定範圍內，相對增加訓練強度可提高訓練效果，但要考慮患者的安全性。
康復訓練每天“3小時原則”可以有效改善腦卒中患者預後。住院康復機構在患者能耐受的情況下，開展每天3h、每週5d的康復訓練是可行的，包括物理治療、作業療法、言語訓練以及必要的康復護理。
康復訓練強度 個性化的訓練方案：
LAA型患者急性期康復治療應以被動訓練為主，康復強度循序漸進，避免高強度、頻繁劇烈的體位變化；
CE型患者應密切心電監測，選擇具有針對性的運動方式和適宜強度，同時避免心率和血壓劇烈波動；
SAO型患者根據個體情況和神經功能早期進行主動康復訓練和以任務為導向作業療法；
因此，腦卒中急性期康復臨床試驗的設計應儘量保證納入對象的同質性，以確保康復“精準化”。補：大動脈粥樣硬化(LAA)型、心源性栓塞(CE)型、小動脈閉塞(SAO)型、其他明確病因(SOE)型和不明病因(SUE)型。
訓練強度大致標準：不應出現心慌氣短、頭痛頭暈等症狀（安全第一），可以出現有點累，但不出現明顯疲乏感覺為好（適度提高）。
四、整體康復手段有哪些？
整體康復上應注意：先易後難、先粗後細、先近後遠、先質後量、先“重”後“輕”、多管齊下、循序漸進。重複，漸進！
腦卒中康復內容非常多，包括：急性期臥床患者的良肢位擺放、床上體位轉移技術、關節活動度訓練技術、語言訓練、肌力訓練、吞嚥訓練等。
（一）體位：
良肢位擺放是利用各種軟性靠墊將患者置於舒適的抗痙攣體位，正確的體位擺放應該貫穿在偏癱後的各個時期，注意定時改變體位，一般每2小時體位轉換１ 次。鼓勵患側臥位，該體位增加了患肢的感覺刺激，並使整個患側被拉長，從而減少痙攣，且健手能自由活動；適當健側臥位；應儘量避免半臥位，因半坐臥位能引起對稱性頸緊張性反射，增加肢體上肢屈曲、下肢伸直的異常痙攣模式；儘可能少採用仰臥位，因為這種體位受頸緊張性反射和迷路反射的影響，會加重異常運動模式和引發骶尾部、足跟和外踝處褥瘡的發生，可僅作為一種替換體位或者患者需要這種體位時採用；保持正確的坐姿，與臥床相比，坐位有利於軀幹的伸展，可以達到促進全身身體及精神狀態改善的作用。
康復推薦意見：
(1)腦卒中臥床期應將患者擺放於良肢位：鼓勵患側臥位，適當健側臥位，儘可能少採用仰臥位，應儘量避免半臥位，保持正確的坐姿；
(2)腦卒中臥床期患者應儘早在護理人員的幫助下漸進性地進行體位轉移訓練，並注意安全性問題；
(3)腦卒中臥床期患者應堅持肢體關節活動度訓練，注意保護患側肢體避免機械性損傷。
（二）站立與步行：
腦卒中早期康復的理論證實，長期臥床會影響患者的功能恢復潛力，特別是神經肌肉功能和平衡功能的恢復，降低大腦的可塑性和功能重組 。腦卒中後偏癱、步態異常是卒中患者的主要功能障礙，也是影響患者日常生活能力和生活質量的主要因素。腦卒中離床後進行基本的站立步行訓練，能夠提高患者的移動能力和日常生活能力恢復。偏癱的步行基本要素主要有以下幾個方面：(1)頸部、軀幹及偏癱下肢抗重力肌能夠抗重力； (2)患側下肢能負重、支撐身體； (3)站立時重心能夠前後、左右移動；(4)患側下肢髖關節能夠屈曲、邁步。
康復推薦意見：
(1)腦卒中偏癱患者應在病情穩定後儘快離床，藉助器械進行站立、步行康復訓練。病情穩定指生命體徵平穩，且48h內病情無進展；
(2)腦卒中偏癱患者早期應積極進行抗重力肌訓練、患側下肢負重支撐訓練、患側下肢邁步訓練及站立重心轉移訓練，以儘早獲得基本步行能力。
（三）肌力訓練：
腦卒中後肌無力和肌肉痙攣是影響卒中後患者運動功能的主要因素，肌肉無力是神經系統損傷後的缺失症狀，患者的下肢肌力強化與步行速度是相關的，近期的一些研究表明，膝關節伸展和踝關節蹠屈肌肉痙攣與肌肉力量是呈負相關的，研究證實了肌力強化訓練對腦卒中患者運動功能恢復的積極作用。鏡像鍛鍊是一種較好的視覺反饋療法。
康復推薦意見：
(1)腦卒中早期應重視癱瘓肌肉的肌力訓練，針對相應的肌肉進行漸進式抗阻訓練、交互性屈伸肌肉肌力強化訓練可以改善腦卒中癱瘓肢體的功能；
(2)針對相應的肌肉進行功能電刺激治療、肌電生物反饋療法，結合常規康復治療，可以提高癱瘓肢體的肌力和功能。
（四）肢體痙攣：
治療痙攣的方法是階梯式的，開始以最小侵入式的療法，逐漸過渡到更多侵入式的療法。
體位擺放、被動伸展和關節活動度訓練可以緩解痙攣，而且痙攣的患者應該每天做數次。影響到功能的攣縮其矯正方法還包括夾板療法、連續性造模或手術糾正。沒有可靠的資料對不同的運動療法、使用或不使用抗痙攣藥物作過比較。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林是常用的治療痙攣的口服藥物。康復訓練結合早期局部注射A型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度，提高肢體功能。
康復推薦意見：
(1)痙攣的處理要從發病早期開始，痙攣的處理原則應該是以提高患者的功能能力為主要目的；
(2)抗痙攣肢位、關節活動度訓練、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等方法可以緩解肢體的痙攣；
(3)痙攣影響肢體功能時，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痙攣藥；
(4)局部肢體肌肉痙攣影響功能和護理時，建議使用Ａ 型肉毒素局部注射，康復訓練結合早期局部注射Ａ 型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度，改善肢體功能。
（五）語言訓練：
交流障礙及其相關的認知損害存在於高達40%的卒中後患者，其中最常見的交流障礙是失語和構音障礙。必要的干預措施有助於交流能力得到最大程度的恢復，並且防止習得性廢用或不適當的代償行為。腦卒中早期失語症患者的康復目標主要是促進交流的恢復，幫助患者制定交流障礙的代償方法，以及教育患者周圍的人們，促使其與患者積極交流、減少對患者的孤立、滿足患者的願望和需求。早期可針對患者聽、說、讀、寫、複述等障礙給予相應訓練。
康復推薦意見：
(1)建議由言語治療師對存在交流障礙的卒中患者從聽、說、讀、寫、複述等幾個方面進行評價，針對性的對語音和語義障礙進行治療；
(2)建議卒中後交流障礙的患者早期開始語言功能障礙的康復，適當增加語言康復訓練強度是有效的；
(3)卒中早期可針對患者聽、說、讀、寫、複述等障礙給予相應的簡單指令訓練、口顏面肌肉發音模仿訓練、複述訓練，口語理解嚴重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進行交流。
（六）吞嚥訓練：
吞嚥障礙是腦卒中患者的常見症狀，發生率為22-65%，常對患者的生理、心理健康造成嚴重影響。在生理方面，吞嚥功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養不良，卒中後誤吸與進展為肺炎的高危險性有關。飲水試驗是較常用的臨床篩查方法，文獻報道，飲水試驗預測誤吸的敏感度＞70%，特異度22%～66%.
康復推薦意見：
(1)建議由臨床醫師、康復護士或語言治療師對所有腦卒中患者儘早完成標準的吞嚥功能臨床床旁評價；
(2)飲水試驗可以作為卒中患者誤吸危險的篩選方法之一；
(3)建議有飲水試驗陽性臨床檢查結果的患者使用VFSS或FEES進一步檢查；
(4)對有吞嚥障礙的患者建議應用口輪匝肌訓練、舌運動訓練、增強吞嚥反射能力的訓練、咽喉運動訓練、空吞嚥訓練、冰刺激、神經肌肉電刺激等方法進行吞嚥功能訓練。
參考：中華醫學會神經病學分會神經康復學組，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組發佈的2017年《中國腦卒中早期康復治療指南》
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