家庭心臟康復定義為患者在醫院接受心臟康復系統評估和個體化處方後，在家中使用遠程監測設備執行心臟康復處方的心臟康復模式。
家庭心臟康復不僅解決了患者因時間、距離和醫療費用受限無法接受心臟康復治療的侷限性，也可以解決醫院層面因無場地、設備和工作人員而無法開展心臟康復的問題。
家庭心臟康復與傳統心臟康復中心模式比較，核心內容並沒有區別，都是以系統評估和個體化心臟康復5個處方為核心，唯一的不同點是患者執行心臟康復的場所是在醫院還是家庭。開展家庭心臟康復的益處是通過心臟康復可細化、量化慢病管理過程中的藥物治療及生活方式管理，在有限的時間裡提高治療的針對性、有效性和依從性，從而提升慢病管理效果。
家庭心臟康復適用人群
家庭心臟康復使用人群需滿足以下基本條件：①年齡、性別不限，聽力正常，視力或輔助下視力正常；無其他影響運動的因素；②運動危險分層為低危；③患者有一定文化程度，能夠與醫務人員保持正常交流，有一定的自我管理能力，願意接受心臟康復指導；④具有下列任一種疾病狀態：穩定性冠心病無心絞痛發作、行冠脈支架置入術1周後、慢性心力衰竭病情穩定2周後、行冠脈旁路移植術2周後；下肢動脈閉塞症、糖尿病、高血壓、肥胖、代謝綜合徵、老年人群。
家庭心臟康復流程
家庭心臟康復流程首先是心臟康復全面評估，隨後由心臟康復醫生對評估結果進行解讀並制定適合不同患者的心臟康復個體化處方，根據制定的處方對患者進行健康教育並向患者提供家庭康復資料和運動監測設備。同時在社區醫院內向患者提供示範心臟康復1～2次，要求患者每個月至社區門診進行1次隨訪評估、更新1次處方，共完成3個月3次的評估和處方更新。完成3個月的心臟康復治療後，向患者提供一份心臟康復完成報告，主要內容包括患者接受心臟康復治療前後的生物學指標、體質指標、社會心理功能狀態、心肺功能狀態指標，明確哪些指標有改善，哪些沒有改善並分析原因，提供下一步心臟康復治療的方案和隨訪計劃。
家庭心臟康復的內容
家庭心臟康復的內容與門診心臟康復方案相同，包括全面細緻的風險評估，詳細的健康教育，全面的個體化心臟康復處方，包括運動處方、藥物處方、戒菸處方、營養處方和心理處方5方面內容。為便於患者在家中執行，要求各項處方制定更加細緻，如運動處方必須明確寫明：運動形式、運動時間、運動頻率、運動強度、多長時間增加運動時間和運動頻率、何時增加運動強度，何時回醫院重新評估等內容。
家庭心臟康復的質量控制
心臟康復的治療效果與治療質量密切相關，操作的任一環節無法很好地執行心臟康復的質量要求，心臟康復的治療獲益都會大打折扣。治療質量取決於醫生的診療能力和診療行為以及患者的自我管理能力。
家庭心臟康復最大的問題是如何保證患者在家中執行心臟康復處方的質量和安全性，因此質量控制十分重要。
家庭心臟康復質量控制核心要素包含如下四項內容：①系統質量控制包括心臟康復工作人員的能力建設，心臟康復各環節標準化流程文件，心臟康復納入和完成標準及流程文件；②過程質量控制包括對評估內容、時間和頻率要求的流程文件，個體化心臟康復制定標準，患者自我管理能力評價和心臟康復執行情況評價；③結局質量控制：包括對患者臨床指標、健康指標、行為指標和服務指標的定期評價；④風險質量控制：強調風險評估、風險監測、危險分層和搶救流程標準化。
質量控制具體要求包括：①所有從事心臟康復工作的醫務人員需要接受正規的心臟康復培訓和實習，完成心肺復甦培訓；②建立心臟康復數據庫，數據庫內容包括病史收集、代謝指標、心肺功能、運動能力、處方藥物、心理評估、營養飲食、生活方式；③至少完成系統評估3次，分別為基線、干預1個月和干預結束評估，將檢測數據保存在數據庫中以監測治療效果；④根據系統評估結果制定個體化心臟康復和處方更新，包括運動處方、藥物處方、戒菸處方、營養處方和心理處方5方面內容。每一個處方包含處方目標、干預類型、劑量、頻率和持續時間、達標要求、再評估時間等；⑤首次健康教育30分鐘，首次處方制定後，醫生須與患者面對面講解一次，時間為30分鐘，向患者介紹心臟康復處方的內容，執行處方的方法和必要性，心臟康復的獲益和風險，按要求進行心臟康復的重要性；⑥完成院內家庭心臟康復示範指導一次，時間為60分鐘，目的是讓患者掌握運動技巧和風險把控；⑦完成健康教育6次，每個月1次，內容包括：如何識別冠心病，冠心病的藥物治療，冠心病患者如何運動，冠心病患者如何飲食，冠心病患者危險因素管理，進行減壓訓練，要求患者家屬參與；⑧設置門診隨訪和電話、微信隨訪系統。第1個月，每個星期與患者通電話或微信至少1次，1個月時要求患者到社區隨訪1次；第2個月，每2個星期與患者通電話或微信至少1次，常規門診開藥；第3個月，患者到門診接受系統隨訪1次，隨訪內容包括用藥情況、症狀和體徵、運動和生活方式改善情況、血生化檢測和有無不良心血管事件等。建立隨訪檔案，根據隨訪結果對患者進行再評估，適時調整康復處方，倡導患者的家庭自我管理。
家庭心臟康復的安全策略
開展家庭心臟康復對醫生的綜合能力要求更高，醫生需有能力識別出有潛在風險的患者，同時醫生要具有非常好的醫患溝通能力，向患者以明確、科學且通俗易懂的方式介紹各個心臟康復處方，如何在家中開展運動康復，遵從運動醫囑的重要性，如何自我監測運動效果，教育患者學會識別心血管風險，學會自救常識，並確保患者真正掌握上述知識。同時，在患者回到家中進行心臟康復之前，建議在院內至少帶領患者完成一次完整的運動康復訓練程序，這是保證患者在家中進行心臟康復安全性的前提。
要求患者準備家庭運動強度監測工具如心率表或便攜式心電監護設備，提供給患者心臟康復健康教育手冊和家庭心臟康復記錄本也是保證家庭心臟康復有效實施的重要策略，康復日記包括運動康復的日期、運動前後的血壓和心率、每次運動達到的Borg分級、有無不適症狀等。目前電子醫療技術迅猛發展，不久的未來電子心臟康復技術有望極大推進家庭心臟康復的發展。
小結
家庭心臟康復治療體系的建設和發展具有很好的社會和經濟效益，是普及心臟康復、惠及億萬心血管病患者的重要途徑。國家醫療改革政策為家庭心臟康復的全面推廣創造了良好的機遇，“互聯網＋”健康醫療的發展，為家庭心臟康復的普及和推廣提供了契機，通過“互聯網＋”、遠程醫療和可穿戴設備，完成對患者的遠程評估、處方制定和風險預警監測，以期達到省時、高效的目標。家庭心臟康復定義為患者在醫院接受心臟康復系統評估和個體化處方後，在家中使用遠程監測設備執行心臟康復處方的心臟康復模式。
家庭心臟康復不僅解決了患者因時間、距離和醫療費用受限無法接受心臟康復治療的侷限性，也可以解決醫院層面因無場地、設備和工作人員而無法開展心臟康復的問題。
家庭心臟康復與傳統心臟康復中心模式比較，核心內容並沒有區別，都是以系統評估和個體化心臟康復5個處方為核心，唯一的不同點是患者執行心臟康復的場所是在醫院還是家庭。開展家庭心臟康復的益處是通過心臟康復可細化、量化慢病管理過程中的藥物治療及生活方式管理，在有限的時間裡提高治療的針對性、有效性和依從性，從而提升慢病管理效果。
家庭心臟康復適用人群
家庭心臟康復使用人群需滿足以下基本條件：①年齡、性別不限，聽力正常，視力或輔助下視力正常；無其他影響運動的因素；②運動危險分層為低危；③患者有一定文化程度，能夠與醫務人員保持正常交流，有一定的自我管理能力，願意接受心臟康復指導；④具有下列任一種疾病狀態：穩定性冠心病無心絞痛發作、行冠脈支架置入術1周後、慢性心力衰竭病情穩定2周後、行冠脈旁路移植術2周後；下肢動脈閉塞症、糖尿病、高血壓、肥胖、代謝綜合徵、老年人群。
家庭心臟康復流程
家庭心臟康復流程首先是心臟康復全面評估，隨後由心臟康復醫生對評估結果進行解讀並制定適合不同患者的心臟康復個體化處方，根據制定的處方對患者進行健康教育並向患者提供家庭康復資料和運動監測設備。同時在社區醫院內向患者提供示範心臟康復1～2次，要求患者每個月至社區門診進行1次隨訪評估、更新1次處方，共完成3個月3次的評估和處方更新。完成3個月的心臟康復治療後，向患者提供一份心臟康復完成報告，主要內容包括患者接受心臟康復治療前後的生物學指標、體質指標、社會心理功能狀態、心肺功能狀態指標，明確哪些指標有改善，哪些沒有改善並分析原因，提供下一步心臟康復治療的方案和隨訪計劃。
家庭心臟康復的內容
家庭心臟康復的內容與門診心臟康復方案相同，包括全面細緻的風險評估，詳細的健康教育，全面的個體化心臟康復處方，包括運動處方、藥物處方、戒菸處方、營養處方和心理處方5方面內容。為便於患者在家中執行，要求各項處方制定更加細緻，如運動處方必須明確寫明：運動形式、運動時間、運動頻率、運動強度、多長時間增加運動時間和運動頻率、何時增加運動強度，何時回醫院重新評估等內容。
家庭心臟康復的質量控制
心臟康復的治療效果與治療質量密切相關，操作的任一環節無法很好地執行心臟康復的質量要求，心臟康復的治療獲益都會大打折扣。治療質量取決於醫生的診療能力和診療行為以及患者的自我管理能力。
家庭心臟康復最大的問題是如何保證患者在家中執行心臟康復處方的質量和安全性，因此質量控制十分重要。
家庭心臟康復質量控制核心要素包含如下四項內容：①系統質量控制包括心臟康復工作人員的能力建設，心臟康復各環節標準化流程文件，心臟康復納入和完成標準及流程文件；②過程質量控制包括對評估內容、時間和頻率要求的流程文件，個體化心臟康復制定標準，患者自我管理能力評價和心臟康復執行情況評價；③結局質量控制：包括對患者臨床指標、健康指標、行為指標和服務指標的定期評價；④風險質量控制：強調風險評估、風險監測、危險分層和搶救流程標準化。
質量控制具體要求包括：①所有從事心臟康復工作的醫務人員需要接受正規的心臟康復培訓和實習，完成心肺復甦培訓；②建立心臟康復數據庫，數據庫內容包括病史收集、代謝指標、心肺功能、運動能力、處方藥物、心理評估、營養飲食、生活方式；③至少完成系統評估3次，分別為基線、干預1個月和干預結束評估，將檢測數據保存在數據庫中以監測治療效果；④根據系統評估結果制定個體化心臟康復和處方更新，包括運動處方、藥物處方、戒菸處方、營養處方和心理處方5方面內容。每一個處方包含處方目標、干預類型、劑量、頻率和持續時間、達標要求、再評估時間等；⑤首次健康教育30分鐘，首次處方制定後，醫生須與患者面對面講解一次，時間為30分鐘，向患者介紹心臟康復處方的內容，執行處方的方法和必要性，心臟康復的獲益和風險，按要求進行心臟康復的重要性；⑥完成院內家庭心臟康復示範指導一次，時間為60分鐘，目的是讓患者掌握運動技巧和風險把控；⑦完成健康教育6次，每個月1次，內容包括：如何識別冠心病，冠心病的藥物治療，冠心病患者如何運動，冠心病患者如何飲食，冠心病患者危險因素管理，進行減壓訓練，要求患者家屬參與；⑧設置門診隨訪和電話、微信隨訪系統。第1個月，每個星期與患者通電話或微信至少1次，1個月時要求患者到社區隨訪1次；第2個月，每2個星期與患者通電話或微信至少1次，常規門診開藥；第3個月，患者到門診接受系統隨訪1次，隨訪內容包括用藥情況、症狀和體徵、運動和生活方式改善情況、血生化檢測和有無不良心血管事件等。建立隨訪檔案，根據隨訪結果對患者進行再評估，適時調整康復處方，倡導患者的家庭自我管理。
家庭心臟康復的安全策略
開展家庭心臟康復對醫生的綜合能力要求更高，醫生需有能力識別出有潛在風險的患者，同時醫生要具有非常好的醫患溝通能力，向患者以明確、科學且通俗易懂的方式介紹各個心臟康復處方，如何在家中開展運動康復，遵從運動醫囑的重要性，如何自我監測運動效果，教育患者學會識別心血管風險，學會自救常識，並確保患者真正掌握上述知識。同時，在患者回到家中進行心臟康復之前，建議在院內至少帶領患者完成一次完整的運動康復訓練程序，這是保證患者在家中進行心臟康復安全性的前提。
要求患者準備家庭運動強度監測工具如心率表或便攜式心電監護設備，提供給患者心臟康復健康教育手冊和家庭心臟康復記錄本也是保證家庭心臟康復有效實施的重要策略，康復日記包括運動康復的日期、運動前後的血壓和心率、每次運動達到的Borg分級、有無不適症狀等。目前電子醫療技術迅猛發展，不久的未來電子心臟康復技術有望極大推進家庭心臟康復的發展。
小結
家庭心臟康復治療體系的建設和發展具有很好的社會和經濟效益，是普及心臟康復、惠及億萬心血管病患者的重要途徑。國家醫療改革政策為家庭心臟康復的全面推廣創造了良好的機遇，“互聯網＋”健康醫療的發展，為家庭心臟康復的普及和推廣提供了契機，通過“互聯網＋”、遠程醫療和可穿戴設備，完成對患者的遠程評估、處方制定和風險預警監測，以期達到省時、高效的目標。
來源：《中國醫學論壇報》2018年8月9日C3版
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