作者丨石漢平
來源丨醫學界腫瘤頻道
營養不良（本文特指營養不足）無論在住院患者、還是社區人群都是一個嚴重問題，老年人、惡性腫瘤及其他良性慢性消耗性疾病患者是營養不良的高發人群。營養不良的規範治療目前仍然是一個有待討論的問題。
我們認為：營養不良治療的基本要求應該是滿足能量、蛋白質、液體及微量營養素的目標需要量，即要求四達標；最高目標是調節異常代謝、改善免疫功能、控制疾病（如腫瘤）、提高生活質量、延長生存時間。
營養不良的規範治療應該遵循五階梯治療原則[1]：首先選擇營養教育，然後依次向上晉級選擇口服營養補充（ONS）、全腸內營養（TEN）、部分腸外營養 （PPN）、全腸外營養（TPN）[2]。參照ESPEN指南建議，當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3~5天時，應該選擇上一階梯[3, 4]。
圖 1 營養不良患者營養干預五階梯模式
注：TPN，total parenteral nutrition，全腸外營養；TEN，total enteral nutrition，全腸內營養；PPN，partial parenteral nutrition，部分腸外營養；PEN，partial enteral nutrition，部分腸內營養；ONS，oral nutritional supplements，口服營養補充；營養教育包括營養諮詢、飲食指導與飲食調整。
對營養不良患者實施營養治療時，起始給予能量（非目標需要量）一般按照20~25kcal/（kg∙d）（此處體重為非肥胖患者的實際體重，下同）計算。營養不良程度越重、持續時間越長，起始給予能量越低，如10~15kcal/（kg∙d），以防止再餵養綜合徵。患者的目標需要量應該根據患者的年齡、活動、營養不良嚴重程度、應激狀況等調整為個體化能量需求，見表1。
蛋白質目標需要量一般可按1~1.2g/（kg∙d）計算，嚴重營養不良者可按1.2~2g/（kg∙d）給予[3]。如果條件具備，用代謝儀間接測熱法檢測患者的實際能量消耗可能更為準確。營養不良治療的基本要求是滿足 90%液體目標需求、≥70%（70%~90%）能量目標需求、100%蛋白質目標需求及100%微量營養素目標需求的營養不良治療四達標。
一
第一階梯：飲食+營養教育
飲食+營養教育是所有營養不良患者（不能經口攝食的患者除外）首選的治療方法，是一項經濟、實用而且有效的措施，是所有營養不良治療的基礎。輕度營養不良患者使用第一階梯治療即可能完全治癒。營養教育包括營養諮詢、飲食指導及飲食調整，具體內容涉及：
1
評估營養不良嚴重程度
採用通用的營養評估方法如主觀整體評估（SGA）、患者主觀整體評估（PG-SGA）、微型營養評估（MNA）等方法對不同患者的營養不良進行評估，判斷營養不良的嚴重（輕、中、重）程度，為進一步治療提供指導[5]。
2
判斷營養不良類型
通過膳食調查、實驗室檢查、人體成分分析等手段明確營養不良的類型，如能量缺乏型（marasmus 綜合徵）、蛋白質缺乏型（kwashiorkor 綜合徵）、蛋白質-能量混合缺乏型（marasmic kwashiorkor綜合徵，或protein-energy malnutrition，PEM），從而使營養治療更加有針對性。
3
分析營養不良的原因
瞭解患者的家庭、社會、文化、宗教信仰、經濟狀況，瞭解疾病的病理生理、治療情況及其對飲食和營養的影響，從而分析患者營養不良的原因，如經濟拮据、照護不周、食物色香味問題、食慾下降、咀嚼障礙、吞嚥困難、消化不良、胃腸道梗阻、排便異常、治療干擾及藥物影響等。
4
提供個體化飲食指導
在詳細瞭解患者營養不良嚴重程度、類別及原因的基礎上，提出針對性的、個體化的營養宣教、飲食指導及飲食調整建議，如調整飲食結構，增加飲食頻次，優化食物加工製作，改善就餐環境等。
5
討論或處理營養不良的非飲食原因
除外個體化飲食指導，還應該積極與患者及其親屬討論營養不良的家庭、社會、宗教信仰及經濟原因，與相關專家討論導致營養不良的疾病以及心理、生理問題如疼痛、厭食、吞嚥困難、藥物影響等，尋求解決營養不良的辦法。
Moreland SS[6]對一組門診肺癌患者進行營養教育（具體內容如圖2所示），發現所有患者及其親屬均一致認為營養教育是有益的。PG-SGA評分越高、營養狀況越差，患者打電話進行營養諮詢的頻次越多；C反應蛋白越高，體能越差。在為期12周的營養教育過程中，所有患者的白蛋白水平沒有繼續下降，而是維持穩定、甚至升高。
圖2 腫瘤患者營養教育的基本內容
二
第二階梯：飲食+ONS
ONS的英文在Pubmed主題詞上一共有8種不同的表述，分別是oral nutrition（al）supplement、oral nutrition（al）supplements、oral nutrition （al）supplementation、oral nutrition（al）support。
2006年ESPEN指南將ONS的英文全稱統一為“oral nutritional supplements”，並定義為：“Supplementary oral intake of dietary food for special medical purposes in addition to the normal food，除了正常食物以外，補充性經口攝入特殊醫學用途（配方）食品”[7]。 顧名思義，口服營養補充是以特殊醫學用途（配方）食品（FSMP）經口服途徑攝入，補充日常飲食的不足。研究發現，每天通過ONS提供的能量大於400~600 kcal才能更好地發揮ONS的作用。
如果飲食 + 營養教育不能達到目標需要量，則應該選擇飲食+ONS。ONS的效果已經得到大量研究證實，其中病例數量大的一篇文獻是 Philipson TJ等[8]2013年在Am J Manag Care上發表的研究報告，他們回顧性分析了美國the Premier Perspectives數據庫2000~2010年的資料，在4400萬成人住院患者中，有1.6%的患者使用了ONS，迴歸分析發現：
-
ONS患者住院時間縮短2.3天（由10.9天縮短至8.6天，減少21.0%，95%CI=-2.42 to -2.16）；
ONS患者住院費用減少$4734（由$21,950減少至$17,216，減少21.6%，95%CI=-$4754 to -$4714）；
ONS患者出院後30天內再次入院率降低2.3%（由34.3%下降至32.0%，減少6.7%，95%CI=-0.027 to -0.019）。
結論認為：ONS可以縮短住院時間、節約醫療費用，減少30天再次入院風險。
三
第三階梯：TEN
TEN特指在完全沒有進食條件下，所有的營養素完全由腸內營養製劑（FSMP）提供。在飲食+ONS不能滿足目標需要量或者一些完全不能飲食的條件下如食管癌完全梗阻、吞嚥障礙、嚴重胃癱，TEN是理想選擇。
腸內營養的優勢已經有非常多的研究與討論，本文無需贅述。營養不良條件下的TEN實施，多數需要管飼，常用的餵養途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘻、空腸造瘻。在食管完全梗阻的條件下，優先選擇胃、腸造瘻。
TEN的輸注方法有連續輸注及週期輸注兩種，夜間的週期性輸注法更加適合臨床應用，因為白天患者多數需要接受各種各樣的檢查及操作，不能夠完全、長期臥床接受TEN。實施TEN時，要注意掌握“一、 二、三、四、五”，見表2。
表 2 實施TEN應該掌握的核心內容
在一些特定情況下，TEN不僅是一種營養補充手段，而是一種獨特的治療方法，單一（或完全）腸內營養（EEN）在克羅恩病（CD）治療中的作用就是如此。
2014年10月，歐洲兒童胃腸病學、肝病學及營養學學會（ESPGHAN）和歐洲克羅恩病及結腸炎組織（ECCO） 發佈最新指南，對尚未完全發育成熟的兒童及青少年CD患者，EEN 是誘導治療的第一選擇，其安全性良好，療效優於皮質激素（corticosteroids）[9]。
實際上，EEN並非僅僅適用於CD兒童，同樣適用於成年人[10]，其對病情的緩解率高達80%。對不能實施激素治療的成年CD患者，腸內營養是唯一的有效手段。研究還發現，只有在完全沒有任何食物的條件下，腸內營養才表現出很好的抗炎效果，所以CD的腸內營養治療選擇是EEN，而不是PEN，後者只是CD手術前的治療手段。相對於CD來說，腸內營養對潰瘍性結腸炎的療效較差。
四
第四階梯：PEN+PPN
在TEN不能滿足目標需要量的條件下，應該選擇PEN+PPN，或者說在腸內營養的基礎上補充性增加腸外營養。 儘管完全飲食或完全腸內營養是理想的方法，但是，在臨床實際工作中PEN+PPN是更現實的選擇，對腫瘤患者尤為如此[11]。因為厭食、早飽、腫瘤相關性胃腸病、治療不良反應等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此時的PPN或補充性腸外營養（SPN）就顯得特別重要。
PEN與PPN兩者提供的能量比例沒有一個固定值，主要取決於腸內營養的耐受情況，腸內營養耐受越好，需要 PPN提供的能量就越少，反之則越多。不同能量密度的工業化多腔袋小容量腸外營養製劑為臨床 PPN的實施提供了極大的便利。
Shang E等[12]將152例連續進展期腫瘤患者隨機分為完全腸內營養組（TEN）及部分腸內營養+PPN組（PEN+PPN），兩組間患者腫瘤診斷、分期、年齡、性別、體重、體質指數（body mass index，BMI）、生活質量（quality of life, QOL）、總能量及蛋白質攝入量均無顯著差異。
與TEN組比較，治療後6周，PEN+PPN組體細胞群（BCM）顯著增加（55%vs.50.1%，P<0.001），白蛋白顯著升高（40.2g/L vs.36.2g/L，P=0.015），
QOL顯著改善（55.7 vs.50.9，P=0.035)；
治療後48周BMI顯著提高（21.9vs. 20.5，P=0.0149）。
累積中位生存時間顯著延長（12.5 月 vs. 9.0 月，P<0.0001）。
另一項前瞻性RCT研究進一步證實：PEN+PPN可以顯著改善姑息性化療結直腸癌患者的QOL、人體組成、化療相關性不良反應、胃腸道症狀，並延長生存時間（16.7 月 vs. 10.2 月，P<0.001）[13]，（圖 3）。
圖3 PEN+PPN與TEN兩組的Kaplan–Meier 累積 生存率（n=82）
Richter E等[14]報告了一組進展期胰腺癌居家患者，經營養諮詢、飲食調整及ONS仍然不能糾正他們的營養不良，於是進行家庭 PPN。回顧性分析將這些患者根據生存時間分為兩組：生存時間>5個月，生存時間1~4個月，兩組患者接受的能量相同。
結果發現兩組患者均從PPN中獲益，表現為生存時間延長、體重增加、食慾改善、體能增強；
生物電阻抗分析提示細胞水平上的改善，如相位角（phase angle）、BCM、細胞外群（ECM）、細胞內容（cell content）及ECM/BCM 比值。
其中早期接受PPN的患者獲益更多，他們認為生存時間長者獲益更多的原因是PPN改善了營養不良，使他們能夠更好地接受化療。
綜上所述，對進展期腫瘤患者實施 PPN有助於減輕放化療毒副反應，提高治療耐受力，延長生存時間，提高生活質量。
五
第五階梯：TPN
在腸道完全不能使用的情況下，TPN 是維持患者生存的唯一營養來源。自從1968年Dudrick SJ及Wilmore DW等[15, 16]發表TPN可以維持動物及嬰兒正常生長髮育的著名論著以來，TPN得到了長足的發展，從TPN的路徑、管道、製劑、配方、實施及護理等全方位取得了巨大進步，成為臨床上治療腸道功能喪失患者的唯一依靠。其適應證如表3。
表 3 TPN的臨床適應證
決定選擇TPN時，除了參考上述適應證外，還應該考慮患者的實際營養狀況。Tapia MJ等[17]報告了一項前瞻性多中心研究，該研究的目的是分析非重症患者TPN獲益的預測因素，觀察因素包括SGA、營養風險指數（NRI）、老年營養風險指數（GNRI)、BMI、白蛋白、前白蛋白及生存時間。
患者出院後隨訪發現，1年、3年死亡率分別為28.8%、40.3%，調整年齡、性別、C 反應蛋白、並存病、血糖、糖尿病、診斷及感染併發症後，COX比例風險生存模型分析發現，TPN治療前患者SGA及白蛋白（<25g/L）與治療後死亡率的關係最為密切（圖4）。研究提示，在選擇TPN治療患者時，除了考慮上述適應證外，還應該觀察患者SGA評分及白蛋白水平，SGA的重度營養不良或白蛋白<25g/L是實施TPN的有力指證。
圖 4 患者SGA評分與TPN 治療預後的關係
腸外營養推薦以全合一（all-in-one，AIO）的方式輸注，輸注途徑有外周靜脈、經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）及中心靜脈導管（CVC）。
CVC穿刺途徑首選鎖骨下靜 脈、次選頸內靜脈或頸外靜脈。CVC 有暫時性及永久性兩種，預計腸外營養持續超過 4周或長期、間斷需要腸外營養時如惡性腫瘤患者，推薦使用 永久性 CVC，即輸液港（port）。
無論使用何種 CVC，腸外營養都應通過專用管腔輸注。對於化療、放療等免疫功能抑制的高危患者，建議使用經抗菌藥物處理過的導管。
腸外營養相關性併發症有導管相關性併發症、代謝性併發症及胃腸道併發症3類。由於腸外營養是一種強制性營養支持方式，機體沒有飽脹感及飢餓感對其能量攝入量進行調節，所以對其代謝性併發症的監測就顯得特別重要。
營養不良條件下腸外營養支持時，有兩個原來不為大家所注意的特殊併發症—再餵養綜合徵及脂肪超載綜合徵[18, 19]，應該引起人們的特別重視，定期（每週1~2 次）觀察血液生物化學指標及礦物質水平是早期發現的基本措施，
TPN 能量供給從低水平[15~20kcal/（kg·d）]開始、逐漸增加是預防的關鍵原則。六
營養不良治療的五個階梯實際上也是營養不良治療的五種手段或方法。
其中，營養教育是所有營養不良患者的基礎治療措施，是第一選擇；
飲食+ONS是家居患者最多的選擇；
PEN+PPN是圍手術期患者最現實的選擇。
對營養不良的治療來說，第一階梯（飲食+營養教育）是理想，第四階梯（PEN+PPN）是現實，第五階梯（TPN）是無奈，我們要追求理想，面對現實，也應該接受無奈。
這五個階梯既相互連續，又相對獨立。一般情況下，我們應該遵循階梯治療原則，由下往上依次進行；但是階梯與階梯之間並非不可逾越，患者可能逾越上一階梯直接進入上上階梯，而且不同階梯常常同時使用，如飲食+營養教育+ONS+PPN。在臨床營養工作實踐中，我們應該根據患者的具體情況，進行個體化的營養治療。
參考文獻
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