當高血壓遇上糖尿病，合理的降壓選擇是關鍵。
2020年初始，一場突如其來的新冠肺炎疫情，讓這個冬天顯得格外寒冷。
截至2020年3月21日上午8：30，我國確診病例達81416例，累計死亡病例已有3261例。幸運的是，在多方共同努力下，全國疫情防控形勢如期地呈現總體平穩、穩中向好的態勢，“立春已至，回暖可期”。
但是，必須明確，我們目前仍面臨著疫情反彈的巨大壓力，疫請防控依然絲毫不能放鬆。 同時隨著研究越來越深入，新冠肺炎的疾病特性也在不斷顯現。人們逐漸認識到新冠肺炎在一定程度上會影響心血管疾病患者的治療和管理，而且這部分患者在感染新冠肺炎後更容易發展為重症患者，死亡風險更高。如一項基於7萬餘例新冠肺炎病例的流行病學調查[1]就發現：在死亡病例中，大多數為患有高血壓、糖尿病和心血管疾病等
基礎性疾病的老年人群。所以在此關鍵時期，對於高血壓合併糖尿病的患者，強化血壓控制、積極控制心血管疾病危險因素具有額外的重大意義。
高血壓與糖尿病，“難兄難弟”！
現實世界中，作為心血管疾病的兩大重要危險因素，高血壓和糖尿病常常如影隨形。確實，流行病學調查[2-3]顯示我國門診2型糖尿病患者中約30%伴有高血壓，而高血壓患者中24.3%合併糖尿病，兩者共存的比例非常高。
但實際上，高血壓和糖尿病是分屬不同的亞專業，其中高血壓屬於心血管疾病範疇，而糖尿病多歸於內分泌疾病領域，那麼為什麼看似“風牛馬不相及”的兩者總是相伴而生呢？
原來，
高血壓與糖尿病擁有許多共同的致病危險因素，其中肥胖與體力活動減少位居前列。例如腹型肥胖可同時繼發血脂代謝紊亂、血壓升高和糖代謝異常。其次，高血壓和糖尿病享有共同的致病機制[4]（表1），涉及神經、內分泌、炎症等多個重要因素，具體的病生理途徑包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活、胰島素抵抗、高糖狀態、高交感狀態、迷走神經抑制、脂肪因子失衡、氧化應激、內皮功能障礙及鈉水瀦留等。表1：高血壓和糖尿病共存的病生理機制
所以，高血壓和糖尿病是一片共同的土壤里長出來的“兩朵惡之花”。
ACEI為基礎的複方製劑，
為更低的降壓目標保駕護航
高血壓與糖尿病的並存使心血管疾病、卒中、腎病及視網膜病變等併發症的發生和進展風險明顯增加，也增加了病死率。而降壓治療與高血壓合併糖尿病患者的全因死亡率及心腦血管疾病等其他臨床轉歸的改善顯著相關。一項薈萃分析[5]顯示高血壓合併糖尿病患者收縮壓每下降10 mmHg，心血管事件發生率下降11%，卒中風險下降27%，而全因死亡風險能下降13%；另外.HOT亞組研究[6]表明終點事件發生率最低組的舒張壓為82.6 mmHg。因此《中國高血壓防治指南2018年》[7]對高血壓合併糖尿病患者的降壓目標值提出了更高的要求，建議<130/80 mmHg。
對於高血壓合併糖尿病患者，單一降壓藥物難以使血壓達標，通常需要多種降壓藥聯合應用，那麼何種聯合降壓方案才是更佳選擇呢？
《中國高血壓防治指南2018》[7]認為：ACEI在降壓的同時，還能夠減少尿蛋白排洩，延緩腎臟病進展，並具有一定程度的改善糖代謝的作用，因此應將ACEI作為優選藥物；此外小劑量噻嗪類利尿劑對代謝的影響極小，並不增加新發糖尿病風險，而且與ACEI聯用還可以發揮協同降壓作用，所以ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑是高血壓合併糖尿病患者的合理選擇。
《ADA糖尿病醫學診療標準2020》[8]表示：應將ACEI作為糖尿病伴微量蛋白尿患者降壓治療藥物中的一線，若血壓控制不理想，可在此基礎上聯合小劑量噻嗪類利尿劑。
《ESC/ESH動脈高血壓管理指南2018》[9]同樣建議：對於高血壓合併糖尿病患者而言，初始治療即可選擇ACEI與噻嗪類利尿劑聯合，以便更好地促進血壓達標及減少靶器官損傷。
另外在這一特殊時期，已有研究[10]顯示ACEI並不影響ACE2的活性，也沒有任何證據提示ACEI會增加新冠病毒感染風險或給新冠肺炎患者帶來特殊的傷害，甚至從理論上ACEI還能阻斷新冠病毒感染引起的RAAS的過度激活。因此，《ACC臨床簡報：新型冠狀病毒對心臟的影響》[11]中的心血管患者臨床指導意見中指出：在廣泛暴發期間，應嚴格使用指南中要求的對動脈粥樣硬化斑塊有穩定作用的藥物，包括ACEI，可為心血管疾病患者提供額外的獲益。因此，對於高血壓合併糖尿病患者，ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑單片複方製劑能更好地為其更嚴格的降壓目標保駕護航。培哚普利/吲達帕胺是就是其中的典型代表，其在降壓方面具有良好的療效，有助於提高高血壓合併糖尿病患者的血壓達標率；另外在心血管保護方面也具有充分的循證醫學證據，能夠有效地降低心血管事件風險[12]。
袁莉 教授
二級教授、主任醫師、博士生導師。華中科技大學附屬協和醫院內分泌研究室主任，湖北省糖尿病學會主任委員，中華醫學會第六、七、八屆糖尿病分會全國委員，中國女醫師協會糖尿病專業委員會全國委員，中國女醫師協會門急診管理專委會副主任委員。
參考文獻：
[1] 中國疾病預防控制中心新型冠狀病毒肺炎應急響應機制流行病學組.新型冠狀病毒肺炎流行病學特徵分析[J].中華流行病學雜誌,2020,41(2):145-51
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[6]Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet, 1998,351(9118):1755-1762.
[7] 中國高血壓防治指南修訂委員會,高血壓聯盟(中國,中華醫學會心血管病學分會中國醫師協會高血壓專業委員會,中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會,中國老年醫學學會高血壓分會.中國高血壓防治指南( 2018年修訂版)[J].中國心血管雜誌,2019,24(1):24-56.
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[10] UltraRapid Communication A Novel Angiotensin-Converting Enzyme – Related Carboxypeptidase (ACE2) Converts Angiotensin I to Angiotensin 1-9.
[11] Madjid M, et al. ACC Clinical Bulletin: Cardiac Implications of Novel Wuhan Coronavirus (2019-nCoV). Accessed Feb. 13, 2020
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