2020年的春節註定不尋常，往年都是出去拜年、打牌、逛街、旅遊等，而今年就一項活動——家裡蹲，只因為——新型冠狀病毒。作為醫生在經過系統培訓後，給大家科普一下新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案。
- 什麼是冠狀病毒
冠狀病毒是自然界廣泛存在的一類病毒，因該病毒形態在電鏡下觀察類似王冠而得名。目前為止發現，冠狀病毒僅感染脊椎動物，可引起人和動物呼吸道、消化道和神經系統疾病。它是單股正鏈RNA病毒，巢病毒畝冠狀病毒科正冠狀病毒亞科，分為α、β、γ、δ，四個屬。可以感染許多動物物種，比如：蝙蝠、狗、豬、老鼠、鳥、牛、馬、山羊、猴等。對紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑，但是氯已定不能有效滅活。
2019新型冠狀病毒與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達85%以上。體外分離培養時，96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現。
- 流行病學特點
- 傳染源：主要是新型冠狀病毒肺炎患者。
- 傳播途徑：經呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播。
- 易感人群：人群普遍易感。老年人及有基礎疾病者感染後病情較重，兒童及嬰幼兒發病就較少。
- 臨床表現
- 潛伏期一般為3-7天，最長不超過14天。
- 以發熱、乏力、乾咳為主要表現。鼻塞、流涕、腹瀉等上呼吸道症狀少見。
- 重症病例多在一週後出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症袖口、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重症、危重症患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。
- 部分患者起病症狀輕微，可無發熱，多在一週後恢復。
- 多數患者預後良好，少數患者病情危重。
- 死亡病例多見於老年人和慢性基礎疾病者。
- 實驗室檢查
- 發病早期白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少。
- 部分患者出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。
- 多數患者C-反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。
- 嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。
- 在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。
- 胸部影像學
- 早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。
- 進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影、嚴重者可以出現肺實變。
- 胸腔積液少見。
- 診斷標準
（一）疑似病例
結合下述流行病學史和臨床表現綜合分析
1、流行病學史：
（1）發病前14天內有武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史。
（2）發病前14天內曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道症狀的患者
（3）有聚集性發病或新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯。
2、臨床表現：
（1）發熱。
（2）具有上述肺炎影像學特徵。
（3）發病早期白細胞正常或降低，或淋巴細胞計數減少。
有流行病學史的任何一條，符合臨床表現中任意兩條。
（二）確診病例
符合疑似病例標準的基礎上，呼吸道或血液標本，行實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性，或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。
- 鑑別診斷
- 主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑑別。
- 與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑑別。
- 此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和肌化性肺炎等。
- 病例排除
疑似病例連續2次呼吸道病原核酸檢測陰性（採樣之間至少間隔1天），方可排除。
- 治療
（一） 根據病情嚴重程度確定治療場所
1.疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療， 疑似病例應單人單間隔離治療， 確診病例可多人收治在同一病室。
2.危重型病例應儘早收入 ICU 治療。
1.臥床休息， 加強支持治療， 保證充分熱量； 注意水、電解質平衡， 維持內環境穩定； 密切監測生命體徵、 指氧飽和度等。
2.根據病情監測血常規、 尿常規、 CRP、 生化指標（ 肝酶、 心肌酶、 腎功能等）、 凝血功能， 必要時行動脈血氣分析， 複查胸部影像學。
3.根據氧飽和度的變化， 及時給予有效氧療措施， 包括鼻導管、 面罩給氧， 必要時經鼻高流量氧療、 無創或有創機械通氣等。
4.抗病毒治療： 可試用α -干擾素霧化吸入（ 成人每次500 萬 U， 加入滅菌注射用水 2ml， 每日 2 次）； 洛匹那韋/利托那韋（ 200 mg/50 mg， 每粒） 每次 2 粒， 每日二次。5.抗菌藥物治療： 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物， 尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。 加強細菌學監測， 有繼發細菌感染證據時及時應用抗菌藥物。
1.治療原則： 在對症治療的基礎上， 積極防治併發症，治療基礎疾病， 預防繼發感染， 及時進行器官功能支持。
2.呼吸支持： 無創機械通氣 2 小時， 病情無改善， 或患者不能耐受無創通氣、 氣道分泌物增多、 劇烈咳嗽， 或血流動力學不穩定， 應及時過渡到有創機械通氣。有創機械通氣採取小潮氣量“肺保護性通氣策略” ， 降低呼吸機相關肺損傷。必要時採取俯臥位通氣、 肺復張或體外膜肺氧合（ ECMO）等。3.循環支持： 充分液體復甦的基礎上， 改善微循環， 使用血管活性藥物， 必要時進行血流動力學監測。
4.其他治療措施可根據患者呼吸困難程度、 胸部影像學進展情況， 酌情短期內（ 3～ 5 天） 使用糖皮質激素， 建議劑量不超過相當於甲潑尼龍 1～ 2mg/kg· d； 可靜脈給予血必淨 100mL/日， 每日 2 次治療； 可使用腸道微生態調節劑， 維持腸道微生態平衡， 預防繼發細菌感染； 有條件情況下可考慮恢復期血漿治療。患者常存在焦慮恐懼情緒， 應加強心理疏導。
本病屬於中醫疫病範疇， 病因為感受疫戾之氣， 各地可根據病情、 當地氣候特點以及不同體質等情況， 參照下列方案進行辨證論治。
一.醫學觀察期臨床表現
1.乏力伴胃腸不適推薦中成藥： 藿香正氣膠囊（丸、 水、 口服液）臨床表現
2.乏力伴發熱推薦中成藥： 金花清感顆粒、 連花清瘟膠囊（ 顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）、 防風通聖丸（顆粒）
1.初期： 寒溼鬱肺臨床表現： 惡寒發熱或無熱， 乾咳， 咽乾， 倦怠乏力，胸悶， 脘痞， 或嘔惡， 便溏。 舌質淡或淡紅， 苔白膩， 脈濡。推薦處方： 蒼朮 15g、 陳皮 10g、 厚朴 10g、 藿香 10g、草果 6g、 生麻黃 6g、 羌活 10g、 生薑 10g、 檳郎 10g
2.中期： 疫毒閉肺臨床表現： 身熱不退或往來寒熱， 咳嗽痰少， 或有黃痰，腹脹便秘。 胸悶氣促， 咳嗽喘憋， 動則氣喘。 舌質紅， 苔黃膩或黃燥， 脈滑數。推薦處方： 杏仁 10g、 生石膏 30g、 瓜蔞 30g、 生大黃6g（ 後下）、 生炙麻黃各 6g、 葶藶子 10g、 桃仁 10g、 草果6g、 檳郎 10g、 蒼朮 10g推薦中成藥： 喜炎平注射劑， 血必淨注射劑
3.重症期： 內閉外脫臨床表現： 呼吸困難、 動輒氣喘或需要輔助通氣， 伴神昏， 煩躁， 汗出肢冷， 舌質紫暗， 苔厚膩或燥， 脈浮大無根。推薦處方： 人參 15g、 黑順片 10g（ 先煎）、 山茱萸 15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸推薦中成藥： 血必淨注射液、 參附註射液、 生脈注射液
4. 恢復期： 肺脾氣虛臨床表現： 氣短、 倦怠乏力、 納差嘔惡、 痞滿， 大便無力， 便溏不爽， 舌淡胖， 苔白膩。推薦處方： 法半夏 9g、 陳皮 10g、 黨參 15g、 炙黃芪 30g、茯苓 15g、 藿香 10g、 砂仁 6g（ 後下）
- 解除隔離和出院標準
體溫恢復正常 3 天以上、 呼吸道症狀明顯好轉， 連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（ 採樣時間間隔至少 1 天）， 可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。
最後，致敬在一線發熱門診的同仁，大家辛苦了！生命所繫，性命相托，你們是最可愛的人，更是最可敬的人！
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