2020年的春节注定不寻常，往年都是出去拜年、打牌、逛街、旅游等，而今年就一项活动——家里蹲，只因为——新型冠状病毒。作为医生在经过系统培训后，给大家科普一下新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案。
- 什么是冠状病毒
冠状病毒是自然界广泛存在的一类病毒，因该病毒形态在电镜下观察类似王冠而得名。目前为止发现，冠状病毒仅感染脊椎动物，可引起人和动物呼吸道、消化道和神经系统疾病。它是单股正链RNA病毒，巢病毒亩冠状病毒科正冠状病毒亚科，分为α、β、γ、δ，四个属。可以感染许多动物物种，比如：蝙蝠、狗、猪、老鼠、鸟、牛、马、山羊、猴等。对紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂，但是氯已定不能有效灭活。
2019新型冠状病毒与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上。体外分离培养时，96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现。
- 流行病学特点
- 传染源：主要是新型冠状病毒肺炎患者。
- 传播途径：经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径，亦可通过接触传播。
- 易感人群：人群普遍易感。老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿发病就较少。
- 临床表现
- 潜伏期一般为3-7天，最长不超过14天。
- 以发热、乏力、干咳为主要表现。鼻塞、流涕、腹泻等上呼吸道症状少见。
- 重症病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症袖口、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。
- 部分患者起病症状轻微，可无发热，多在一周后恢复。
- 多数患者预后良好，少数患者病情危重。
- 死亡病例多见于老年人和慢性基础疾病者。
- 实验室检查
- 发病早期白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少。
- 部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。
- 多数患者C-反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。
- 严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。
- 在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。
- 胸部影像学
- 早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。
- 进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影、严重者可以出现肺实变。
- 胸腔积液少见。
- 诊断标准
（一）疑似病例
结合下述流行病学史和临床表现综合分析
1、流行病学史：
（1）发病前14天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史。
（2）发病前14天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者
（3）有聚集性发病或新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
2、临床表现：
（1）发热。
（2）具有上述肺炎影像学特征。
（3）发病早期白细胞正常或降低，或淋巴细胞计数减少。
有流行病学史的任何一条，符合临床表现中任意两条。
（二）确诊病例
符合疑似病例标准的基础上，呼吸道或血液标本，行实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性，或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。
- 鉴别诊断
- 主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别。
- 与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。
- 此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和肌化性肺炎等。
- 病例排除
疑似病例连续2次呼吸道病原核酸检测阴性（采样之间至少间隔1天），方可排除。
- 治疗
（一） 根据病情严重程度确定治疗场所
1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗， 疑似病例应单人单间隔离治疗， 确诊病例可多人收治在同一病室。
2.危重型病例应尽早收入 ICU 治疗。
1.卧床休息， 加强支持治疗， 保证充分热量； 注意水、电解质平衡， 维持内环境稳定； 密切监测生命体征、 指氧饱和度等。
2.根据病情监测血常规、 尿常规、 CRP、 生化指标（ 肝酶、 心肌酶、 肾功能等）、 凝血功能， 必要时行动脉血气分析， 复查胸部影像学。
3.根据氧饱和度的变化， 及时给予有效氧疗措施， 包括鼻导管、 面罩给氧， 必要时经鼻高流量氧疗、 无创或有创机械通气等。
4.抗病毒治疗： 可试用α -干扰素雾化吸入（ 成人每次500 万 U， 加入灭菌注射用水 2ml， 每日 2 次）； 洛匹那韦/利托那韦（ 200 mg/50 mg， 每粒） 每次 2 粒， 每日二次。5.抗菌药物治疗： 避免盲目或不恰当使用抗菌药物， 尤其是联合使用广谱抗菌药物。 加强细菌学监测， 有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。
1.治疗原则： 在对症治疗的基础上， 积极防治并发症，治疗基础疾病， 预防继发感染， 及时进行器官功能支持。
2.呼吸支持： 无创机械通气 2 小时， 病情无改善， 或患者不能耐受无创通气、 气道分泌物增多、 剧烈咳嗽， 或血流动力学不稳定， 应及时过渡到有创机械通气。有创机械通气采取小潮气量“肺保护性通气策略” ， 降低呼吸机相关肺损伤。必要时采取俯卧位通气、 肺复张或体外膜肺氧合（ ECMO）等。3.循环支持： 充分液体复苏的基础上， 改善微循环， 使用血管活性药物， 必要时进行血流动力学监测。
4.其他治疗措施可根据患者呼吸困难程度、 胸部影像学进展情况， 酌情短期内（ 3～ 5 天） 使用糖皮质激素， 建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1～ 2mg/kg· d； 可静脉给予血必净 100mL/日， 每日 2 次治疗； 可使用肠道微生态调节剂， 维持肠道微生态平衡， 预防继发细菌感染； 有条件情况下可考虑恢复期血浆治疗。患者常存在焦虑恐惧情绪， 应加强心理疏导。
本病属于中医疫病范畴， 病因为感受疫戾之气， 各地可根据病情、 当地气候特点以及不同体质等情况， 参照下列方案进行辨证论治。
一.医学观察期临床表现
1.乏力伴胃肠不适推荐中成药： 藿香正气胶囊（丸、 水、 口服液）临床表现
2.乏力伴发热推荐中成药： 金花清感颗粒、 连花清瘟胶囊（ 颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、 防风通圣丸（颗粒）
1.初期： 寒湿郁肺临床表现： 恶寒发热或无热， 干咳， 咽干， 倦怠乏力，胸闷， 脘痞， 或呕恶， 便溏。 舌质淡或淡红， 苔白腻， 脉濡。推荐处方： 苍术 15g、 陈皮 10g、 厚朴 10g、 藿香 10g、草果 6g、 生麻黄 6g、 羌活 10g、 生姜 10g、 槟郎 10g
2.中期： 疫毒闭肺临床表现： 身热不退或往来寒热， 咳嗽痰少， 或有黄痰，腹胀便秘。 胸闷气促， 咳嗽喘憋， 动则气喘。 舌质红， 苔黄腻或黄燥， 脉滑数。推荐处方： 杏仁 10g、 生石膏 30g、 瓜蒌 30g、 生大黄6g（ 后下）、 生炙麻黄各 6g、 葶苈子 10g、 桃仁 10g、 草果6g、 槟郎 10g、 苍术 10g推荐中成药： 喜炎平注射剂， 血必净注射剂
3.重症期： 内闭外脱临床表现： 呼吸困难、 动辄气喘或需要辅助通气， 伴神昏， 烦躁， 汗出肢冷， 舌质紫暗， 苔厚腻或燥， 脉浮大无根。推荐处方： 人参 15g、 黑顺片 10g（ 先煎）、 山茱萸 15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸推荐中成药： 血必净注射液、 参附注射液、 生脉注射液
4. 恢复期： 肺脾气虚临床表现： 气短、 倦怠乏力、 纳差呕恶、 痞满， 大便无力， 便溏不爽， 舌淡胖， 苔白腻。推荐处方： 法半夏 9g、 陈皮 10g、 党参 15g、 炙黄芪 30g、茯苓 15g、 藿香 10g、 砂仁 6g（ 后下）
- 解除隔离和出院标准
体温恢复正常 3 天以上、 呼吸道症状明显好转， 连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（ 采样时间间隔至少 1 天）， 可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。
最后，致敬在一线发热门诊的同仁，大家辛苦了！生命所系，性命相托，你们是最可爱的人，更是最可敬的人！
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