對於合併多支血管病變的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）伴心源性休克患者，急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）時是否應同期處理非罪犯血管，一直是近年來的熱點話題，2017年8月ESC指南似乎為這一爭議畫上了句號。然而，同年10月底TCT大會上CULPRIT-SHOCK研究結果的公佈再度激起千層浪，對於這部分患者，非罪犯血管究竟該不該同期進行血運重建？
近期，ESC工作組就上述問題發表了新的意見和觀點，指出此類患者行直接PCI時，應僅限於罪犯血管。全文發表於《歐洲心臟雜誌》（EHJ）。
來自CULPRIT-SHOCK的挑戰
文章指出，2017年ESC關於STEMI管理指南對合並多支血管病變的STEMI伴心源性休克患者，直接PCI時推薦行完全血運重建，即"罪犯"血管進行血運重建的同時，應考慮行非"罪犯"血管PCI。對於這一建議，指南給出了IIa/C的推薦級別。需要注意的是，這一推薦意見只是基於間接證據及觀察性研究。
該指南發佈不久即迎來了CULPRIT-SHOCK研究的挑戰。CULPRIT-SHOCK是迄今規模最大的探究合併多支血管病變的急性心梗伴心源性休克患者最佳PCI策略的前瞻性、多中心、隨機對照試驗。共納入706例患者（包括STEMI和NSTEMI），隨機分入PCI同期處理非罪犯血管組或僅處理罪犯血管組。
研究結果顯示，與同期處理非罪犯血管策略相比，僅處理罪犯血管的PCI策略顯著降低30天死亡率和/或需要腎臟替代治療嚴重腎衰竭的發生率（RR 0.83，95%CI 0.71~0.96，P=0.01）。主要終點事件的減少主要源於30天死亡率的下降。
指南工作組及時調整相關意見
基於CULPRIT-SHOCK研究充分而強有力的證據，指南工作組發表意見稱，STEMI伴心源性休克患者在合併多支血管病變時，直接PCI應僅限於"罪犯"血管。下列情況下可能需要立即進行多支血管PCI：難以確定罪犯血管或初始時定位不準確，或者存在多支罪犯血管。
此外，在某些情況下，若非罪犯血管嚴重狹窄，血流受限，但需要向較大的心肌區域供血時，也可即刻行非罪犯血管PCI。
仔細權衡手術的獲益與風險，以及併發症風險，擇期行非罪犯血管PCI或許也是一種選擇。
工作組也指出，新版ESC/EACTS心肌血運重建指南將於今年發佈，其中涵蓋迄今為止所有已發表的研究數據。屆時，合併多支血管病變的STEMI伴心源性休克患者的血運重建策略將基於CULPRIT-SHOCK研究的可用數據，並考慮患者的個體因素。
最後，該工作組指出，證據來源非常重要。一般而言，來自非隨機試驗、回顧性研究及觀察性研究的數據可能受到重要偏倚的影響，並且可能無法反映真實的影響。相比之下，來自隨機臨床試驗的數據才是指導臨床實踐的最佳證據。CULPRIT-SHOCK研究是該領域目前唯一一項隨機臨床試驗，證明常規多支血管PCI對於STEMI合併心源性休克患者並不安全。
參考文獻
Borja Ibanez, Sigrun Halvorsen, Marco Roffi, et al. Integrating the results of the CULPRIT-SHOCK trial in the 2017 ESC ST-elevation myocardial infarction guidelines: viewpoint of the task force. Eur Heart J, May 29, 2018.
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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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