如果不按照最高的要求去做，手術多並不一定代表每臺手術的質量都是最高，儘管患者並無法瞭解這些細節的意義，但這些可能都是醫生的“專業精神”之一： simply do the best you can。
--本文作者楊遠帆，曾任職於北京協和醫院神經外科。
這篇文章記載的是作者在UCSD(加州大學聖地亞哥分校)神經外科臨床學習的日子。原載於科學網。
這一個月的臨床見習，能夠和美國的住院醫師們同吃同住同行，體味年輕同行們的工作激情和態度，這些給我的教育、感染，不亞於工作和學習本身。這次深入交流的美國之行，破除了我的許多迷思和定式思維，也帶來許多關於生活與人生的感悟。
首先要說明的是，我所在的加州大學聖地亞哥分校神經外科(UCSD Neurosurgery)，並不能代表“美國醫學院和醫生”的普遍情況。UCSD是加州一流的醫學院，很強調研究，而神經外科又是外科中最具挑戰和最高要求的領域，這些年輕人帶給我的影響，肯定是有偏倚的，所以我儘量在以下避免過度以偏概全，也請各位更有經驗的老師指正。
你為什麼學醫?
眾所周知，美國醫學生是從大學畢業生中挑選出來的精英，再進入4年制的醫學院。其中一半人大學畢業後讀過其他專業。在美國，做出讀醫學院的決定，不是一件小事，因為身後明擺著一條“不歸路”。這次和我住在一起的Dave是法學博士(JD)畢業，做過三年律師，才決心重回校園走進醫學院，畢業後等待他的是5-7年的住院醫師培養，2-3年的Followship Training，才開始找工作行醫，既便不再接受研究訓練都已35歲左右。再加上高昂的學費和政府對每個人的投入，所以不論個人、學校還是政府都希望這些人能夠留在本州做醫生，學術和職業前景較為明瞭。
他們也知道，醫生工作的本質是提供專業的幫助以及人性的關懷，不像純科學家那樣享受自由的創新與發現的榮光，可以過上小康的生活卻不可能變得富有，這些都是清楚明白的。因而他們決心走醫學道路的背後有著強烈的決心和動力，明白自己來幹什麼，有很強的責任心，也顯得很敬業很成熟。醫學院的招生，在美國也是不成問題的。
當然，即便這樣，在進入醫學院之前，沒有人很瞭解醫學院在教什麼。師兄師姐們給我傳下來一本書，是Ellen Rothman醫生描寫的醫學院生涯——White Coat: Becoming a doctor at Harvard Medical School，裡面寫道：進入醫學院之前，我以為自己很清楚“我要當醫生”這句話是什麼意思。但就在踏出醫學的第一步之後，我才發現自己一點概念都沒有。”這種期待和認識上的差異，在我們的文化和教育體系中更加明顯。剛剛成熟的高中生在18歲時，可以憑藉很好的成績與讀書能力進入多數短學制的醫學院，而長學制臨床專業裡，基礎課程的內容和教學方式也讓醫學生對他們期待的“醫學”看不清楚，最近這些年各醫學院開設的“臨床早期接觸”課程作了很多改進。
美國的醫學院置身於一個更平和的社會環境中，讓醫學生對醫學的態度也少了幾分浮躁。到底是為了追求社會地位和高收入?為了享受科學上的突破和榮光?還是為了盡力做最好的醫生服務病人?儘管每個人都有自己不同的想法，但總體而言這裡的同齡人更為成熟與清晰，他們的單純快樂，對我也是一次心靈的洗禮。和我的同行們交流，很少關注排行、稱號、職位，但是每天的工作踏實勤懇，享受當醫生的過程。 或許，在一個急劇上升和變動的社會中，許許多多的“成功故事”與光環，對於身心尚在塑造中的年輕人也帶來巨大的影響，不僅僅是醫學院，也是整個社會。這帶來的，有飛速發展和成就，也有喧囂和浮躁，可能就是這樣一個時代本身的印記吧。
成熟，始於明白自己什麼時候該在什麼地方出現
雖然國內頂尖醫學院同樣有最刻苦的醫學生，但不可否認國內不少醫學院實習階段還常常使用的“點名”、“簽到”、“突擊檢查上崗情況”等等手段。在UCSD顯然是不需要的，因為沒有醫學生無故遲到早退。我想這和我們的教學內容有關係，但根本上是制度和環境造成的。
美國醫學人員培養的階段很多，人員流動性也很大，醫學院畢業之後就面臨著找住院醫師職位的面試，外科住院醫期間要完成ACGME明確規定的相應數量的培訓並明確記錄，住院醫師畢業要找Fellowship，再畢業之後，就必須獨立成為一名有獨立手術能力的主治醫師(Attending Physician)。每走一步，都需要在考核上達到相應的標準，同時具有非常良好的同行評議，即所謂的“信譽”，才能通過選拔。
這對醫師的職業精神(Professionalism)提出了極高要求，雖然不是唯一標準，但假如缺乏專業精神，很難在這樣一個精英群體中獲得好的同行評價。在美國醫學院課程的開始，他們常常得到這樣一段著名的引言——“如果你缺席，那麼你不可能在臨床這門課程中獲得通過。因為，臨床醫師不可取代的特質是：責任感、被信賴、謹守時間、容易接近。你的責任感，始於明白自己什麼年齡應該幹什麼事情，什麼時候該在什麼地方出現，並且在完成義務的過程中是可以信任的。對病人以及你的同事守時是基本的禮貌，而且在其他被需要的時候，你仍然需要挺身而出。”
說到這裡，我又想起上學期見習的最後一個月，內科考試加上16份手寫的大病歷，再加上生活中一些傷痛的事情，加在一起弄得我措手不及，不知該先處理什麼。直到最後一天整晚沒睡，才抄寫完所有大病歷，遲了半天誠惶誠恐地交到內科教秘手中，寧曉紅老師和我嚴肅談了一次：不論出現任何情況，責任就是責任，在我們對於一件事情，即使在覺得沒有動力，沒有精力，甚至認為沒有意義的時候，仍然驅動我們盡力把它完成甚至做好的力量，是讓一個人變得深沉、厚重、可靠的出發點。回過頭看，當我們犯了錯誤，真的應該感激每一個批評我們的人，因為每個人都希望我們進步。
在這裡，每天三點半開車帶我去醫院的住院醫Brandon Gabel，本科畢業於華盛頓Georgetown University，醫學院畢業於著名的賓夕法尼亞大學，正在UCSD做神經外科培訓，其間去鳳凰城美國神外排行第一的Barrow Institure做過一年的臨床Elective，畢業後打算去斯坦福大學附屬醫院做功能神經外科的Fellow培訓，這裡面每一個新的階段，都是極大的考驗，也是雙向選擇的結果。他在住院醫師期間必須加班加點完成ACGME規定的手術例數，因為只有超額完成，才能夠有資格申請斯坦福大學神經外科的Fellowship，他也非常明白再過兩年自己就要做Attending，必須能夠拿下手術，否則連工作都找不到。
自由和責任永遠聯繫，但必須同心
這樣的工作強度，肯定壓力巨大，所以同行們非常珍惜每週一天的休息日，常常陪家人或者戀人去戶外運動，放鬆心情，調整狀態，保持健康。美國的醫療環境和醫患關係同樣災難深重，給年輕人帶來很多困擾，但是我從來沒有聽到他們抱怨工作本身的辛苦，這讓我很訝異。美國神經外科與心臟外科最忙，住院醫每天四點之前上班，一週工作六天，培訓遙遙無期，其他外科開始工作的時間也都早於六點，內科相對好一點。而醫學生在畢業之後可以選擇住院醫師的方向，影像科、皮膚科都是很輕鬆又賺錢的科室，沒有人逼他們來做不喜歡的事情，所以這些人來神經外科就屬於純自找的。“If you don’t like it, don’t come!”是主任在每年面試神外住院醫的時候必講的話。
反之，真正喜歡的人也很少覺得苦，因為對他們來說，正是在Enjoy一件事情的時候。我想，這就是美國的“自由”，而這種自由永遠都是和“責任”聯繫在一起的。說來慚愧，我在北京見習的時候，常常7：20才到病房，還和朋友們喊著當醫生辛苦，看來我真的應該把自己在加州早晨三點半出門的照片放在桌上，以後再也不敢坐井觀天了。
如果能夠在美國成為一名資深神經外科醫生，年薪在70萬美元以上，這遠高於美國社會平均水平，在美國醫師中間也算頂級。美國人崇尚能者多得，收入自然是很大的鼓勵。而我們國家的外科教授可能還拿不到他們的一個零頭，很難像美國一樣優中選優，還要求大家四點鐘工作。至於美國醫療的高昂費用，是否適用於中國，問題比較複雜，我們暫且擱置。
神經外科臨床學習
走進外科團隊，英文是第一塊要啃的硬骨頭
這次在美國學習期間，還有兩位從中國軍隊醫院來的主治醫師，都是我的前輩，手術和臨床經驗都比我強得多。協和培養的醫學生，專科培訓少，管理相對松，實際工作能力不足是公開的秘密，相對而言我唯一的一點優勢，就是年輕人的英文。這次大概用了一週時間，才能夠適應超快節奏的臨床要求和手術中間的指令，讓我幸運地走進UCSD神經外科團隊內部。
通過交流，他們也能夠了解我的臨床水平和程度，使我更好地與同行們配合，主治和住院醫師們也逐漸交給我更多工作。從最簡單的穿梭手術室和病房找資料開始，一直到後來能獨立管1-2床病人，用英語完成問病史、查體和早查房的彙報。面對完全陌生的新醫院、新語言、新面孔，每個“第一次”都是在誠惶誠恐和提心吊膽中度過的!
住院醫Gunjan給我特別多幫助，每次只要我清晨四點以前來，時間充裕，她都鼓勵我自己查病人，並且在早查房之前聽我試講一遍，她說相信我沒問題，只是希望我交班時在總住院醫師面前“Look Good”，每次去餐廳都請我們幾個醫學生吃飯，還說這是Tradition。後來我發現，除非我自己說來自北京，沒有人會問我“Where are you from?”，找不認識的輔助科室人員辦完事，他們也都看著我的胸牌叫一聲“You are welcome, Dr. Yang”，讓我從新來者的不安中找到信心。手術室裡，那些關於美國神經外科歷史人物還有一般的人文地理知識，也都幫助我很快與他們融合成一個團隊，被開玩笑的時候還能一個玩笑回敬給同伴，氛圍輕鬆了許多。
回過頭來看，在醫預階段用英文學的那些物理、化學、生化、遺傳、發育、解剖、胚胎等等課程，都給我許多幫助，能夠在應用中回憶起來，反倒是新學的一些臨床課程迫於形勢沒有好好讀英文的“磚頭塊”，速效學習的回憶不太深，值得反思。在協和突擊學完的藥理學，不僅內容跟不上臨床要求，英文的藥品名更是讓我無法應用。記得那學期做了一堆社會工作，年輕時總以為努力就可以改變世界，後來時間久了發現只能改變自己，並讓周圍的人生活舒心，倒有些後悔那時沒把藥理學得好點，現在給自己留了個硬傷，只能慢慢補上了。
打破思維定式，用開放的心態學習
以前來這邊醫學中心的人員，多數在實驗室，或者是走馬觀花的參觀交流。由於臨床在美國太搶手，這個專業幾乎沒有接受過中國留學生，顯得相當神秘。如果不能進手術室，英文交流也受限的話，常常只是看到結果：這邊做一臺手術的時間比國內要長，也很貿然得到“美國醫師手術手藝並不如國內”的結論，於是成為媒體和業者普遍的印象。能夠走到他們中間去，看到的東西更清楚，是這次難得的機會讓我看到其中差異和原因。
從術前的每一個細節開始，這裡的教授便教我們如何擺體位，避免長時間手術關節過伸帶來的術後疼痛，頭架要垂直地面以減小皮膚受側向力擠壓造成缺血，有利於患者術後的傷口癒合。甚至連打開頭皮這個操作都是有許多道理和講究，從切口劃線的哪一端下刀划向另一端能夠更好控制頭皮的供血，下刀的時候另一隻手怎麼加壓，都很顯著地影響到“開頭皮”這個神經外科最簡單操作的出血量。這樣一來，住院醫只要按照這樣一套標準的方法去做，每次開頭皮只需要一塊止血紗布，減少了患者的出血。
現在國內醫患關係不佳，患者有時候也比較挑剔，但是說句心裡話，在治病這件事情上患者真的是弱勢群體，手術做得稍微好一點次一點，我們當醫生的自己心裡清楚，但是患者基本上是不知道的。或許，在多數情況下，我們會認為這對手術的結果意義不大，但是很多很多這樣的細節，積累起來就很可觀。
值得尊敬的細節
今後再聽到單純以手術速度來論英雄的說法，我可能不會著急下結論，還需要再多學習瞭解很多其他細節。這次經歷讓我親眼看到，速度不是手術好壞的唯一標準，更不要因為我們手術速度快、做得多就自以為是。因為我親身看到，一臺經蝶入路垂體手術，教授術前在影像上和我們討論Rathke’s Pouch Cyst的特點與可能，手術室裡拿著無菌的紙筆上畫給我一步步的要義，耐心指導高年住院醫師完成手術，給我們提問十幾個問題，指出蝶鞍Communicating Sinus在人體上和教科書上其實不同，讓我自己感受垂體前葉與後葉質地的差異……那臺垂體瘤手術給我啟示很多，我也在把學到的整理出來，留給科裡作為見習同學學習資料使用。我們流傳的考試複習資料多，但是真正的外科教學，手術該怎麼看，沒有很好的系統性的資料，手術檯上講得也少。或許我們自己把教學做好，讓年輕人學到更多東西，就不用發愁招不到人才了。
包括剪開大腦硬膜的時候該怎麼防止顱高壓腦疝損傷，都有很多規矩，讓我感覺他們的住院醫事培訓非常規範，手術量不大但是從第一次開始就養成了很好的習慣，“獨門絕技”不太常見。另一臺額葉底部的血管瘤手術前，教授帶著住院醫和我一起詳細討論怎樣的體位和入路能降低風險，果然到了術中，精心設計的體位讓前顱窩良好顯露，不需要用Brain Lab影像定位就能又快又準地從大腦表面透過血管瘤附近沉積的色素(Hemosiderin)找到深部的病灶，把手術變得簡單。
所有腦血管開放手術，都講究Proximal and Distal Control的原則，等得到有效的風險控制，做好出血的預防措施之後，才穩穩下手，不急於求成。對神經外科而言，這些原則確實將手術變得更安全，更邏輯，更標準化，更好理解，似乎精彩的手術也不是什麼“獨孤九劍”，而是可以一步步簡化和執行的操作。
或許這就是為什麼，他們做得手術量並不大，卻在Neurosurgery雜誌的臨床手術版面佔有一席之地，也造就了那麼多的新技術和“第一例”背後的原因吧。如果不按照最高的要求去做，手術多並不一定代表每臺手術的質量都是最高，儘管患者並無法瞭解這些細節的意義，但這些可能都是醫生的“專業精神”之一： simply do the best you can。
記得介紹美國神經外科著名醫師Ben Carson的傳記《Gifted Hands》一書中，介紹到他最了不起的一臺手術：頭部連體嬰兒分離術。患者的家庭來自德國，找遍了歐洲和美國的頂級醫學中心，希望同時保全兩個嬰兒，最後，只有約翰-霍普金斯敢嘗試這樣的手術。Ben Carson和他的團隊經歷了五個月的術前準備、動物實驗、藥物控制，最後經歷了一臺多科協作的大手術，才讓兩個嬰兒都安返病房，並且獨立開來。1000張病床的約翰霍普金斯醫院（備註：也是愛諾美康轉診合作醫院）一直擁有世界上最好的神經外科，這個真實故事又給我別樣的感動。對於一家醫院來說，變成幾千張病床的巨無霸，可能對病例資源、收入來源有直接的幫助，但是要成為一家更值得尊敬的醫院，還需要在品質和教育上做得更好。
當然了，也不能說美國的月亮比中國的圓。但是此次既然出來學習，就要抱著最開放的心態，瞭解他們出色的地方，希望能增進交流，促進雙方進步。從醫學生的知識和能力上來說，我們和他們的同齡人也沒有太大的區別，內科方面協和可能還佔優勢。但對外科醫師而言，真正拉開差距的是住院醫師階段，5-7年下來，從培養目標上就已經高下立現，不能不引起我們反思。
在學習結束，重返北京生活之際，將我一月以來學習的心得記錄下來，或許仍然受到我的年齡和閱歷限制有很多偏頗和不足，但足以給我留下心靈的震撼與觸動，作為勉勵，也希望各位前輩多指正。
加州的藍色大海，和那一抹海軍藍，在我心裡留下難忘的一筆。
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