反覆低燒1月餘，夜間氧飽和度多次下降至80%，呼吸都困難，甚至用上了“超級抗生素”，效果也不好……
作者丨姍姍
孩子4歲，低燒1個月，身上曾有零星皮疹，不咳嗽、流涕，日常活動正常。
但，他用上了“超級抗生素”萬古黴素聯合美羅培南，在多家醫院轉診，被指“病情很棘手”。
“那天是我門診。三五個成人，拎著一大疊病史、CT報告，進門就哭著說，救救孩子！”上海交通大學醫學院附屬新華醫院小兒感染科主任黃麗素回憶。
小W，4歲，反覆發熱1月餘入院。
發病初期，發現背部多發皮疹、斑疹，有粟粒樣隆起。背部為主，逐漸增多。當地診斷為猩紅熱，給予頭孢西丁、青黴素等抗感染藥物。體溫下降、皮疹好轉，熱退後，停抗生素。
但幾天後，小W的體溫反覆升高。隨後，在多家醫院，曾先後聯合使用萬古黴素+美羅培南等藥物，療效不佳。
反覆低燒至今已有1個月。血象白細胞始終＞2萬。CT提示，其咽後壁、縱膈（心臟旁）、腹腔都存在膿腫。其中，心臟旁的膿腫最大徑達七八釐米。
由於頸部膿腫壓迫。在此前住院治療時，小W的夜間氧飽和度多次下降至80%，呼吸困難。
（病史資料內容由上海交通大學醫學院附屬新華醫院小兒感染科李華君醫生整理。）
1
病太重，該怎麼治？
該院診斷為重症感染 ，很棘手，就建議其轉診到新華醫院。
父母介紹孩子正在上幼兒園中班，身體一直很好。
從各種報告看，小W是重症感染、多發膿腫、膿毒血癥、低氧血癥。
從感染科的角度，我們首先明確發熱原因——感染，無疑了。
究竟是什麼導致如此重的感染？我們推斷細菌的可能性最大。
尤其是孩子在發病之初，有猩紅熱皮疹作為基礎。若當時抗生素治療不規則、不徹底，繼發感染的幾率就更大。
雖然外院多次血培養均陰性，但結合現有多發膿腫的部位，尤其頸部膿腫，我們考慮革蘭氏陽性菌可能性大。首先考慮鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌。
問題來了：孩子的感染部位廣泛，累及各個臟器，超級抗生素都用過了，接下來該怎麼治？
這麼廣泛複雜的兒童膿腫很少見。我思考很久，決定召集小兒感染疑難多學科聯合會診。請小兒呼吸免疫科、小兒心胸外、普外科、五官科、皮膚科、藥劑科、微生物室、放射科等，出席會診，協助給出診療方案。
2
膿腫在哪裡，有多大？
放射科主治醫生 儲彩婷
影像專業讀片顯示，頸部、縱膈、腹腔的膿腫壁厚，膿腫之間存在貫通。分佈範圍廣，周圍有許多重要臟器、血管與神經。
如果手術，極易損傷。
圖片說明：小W的縱膈CT，由上海交通大學醫學院附屬新華醫院小兒感染科提供。
3
先解決頸部膿腫！
耳鼻喉科主任 黃琦
小兒呼吸免疫科主任 陳嫕
小兒血液腫瘤科主任 談珍
我們仔細回顧、分析了孩子的病史：既往沒有任何重症感染，沒有反覆感染的病史。
這提示，孩子沒有免疫缺陷病史。
再加上外院免疫功能初篩正常，我們認為，孩子免疫正常可能性大。
本次發生重症感染，很可能是細菌毒力太強，孩子的免疫功能一時淪陷。
目前，小W有夜間低氧血癥、呼吸困難。這可能和頸部膿腫壓迫氣管有關。若持續加重，孩子可能會有生命危險。
因此，我們要
儘快解決其供氧不足的問題。建議手術切開引流。同時，由於發熱時間持續一個月，全身炎症反應過度應激，鐵蛋白、IL-2R等指標高，為避免噬血細胞綜合徵，在足量抗生素的情況下，可加用小劑量激素。
4
要不要開腹？
小兒普外科主任 潘偉華
小兒心胸外科主任 魯亞南
小W咽後壁膿腫與縱膈膿腫交通的可能性大。
但若開放性手術，範圍大、創傷重。
小兒心胸外科和耳鼻喉科討論後，都認為：先由耳鼻喉科手術後，充分沖洗引流，結合抗生素正規治療，以緩解部分縱膈感染的壓力。
視引流情況決定是否進一步行胸腔手術。
5
超級抗生素都用了，還有藥嗎？
藥劑科主治藥師 周佳
小W在外院使用萬古黴素+美羅培南，看似全面覆蓋，但這一用藥方案並未考慮到組織濃度分佈。
萬古黴素血濃度分佈較好，而組織濃度不高。
考慮到小W的臨床表現符合革蘭氏陽性菌，建議換藥，藥敏回報前用利奈唑胺。
6
塗片培養加測序，病原難遁形
檢驗科副主任 劉瑛
孩子在外院多次血培養，顯示陰性。
找不準靶子，就只能“盲射”。
明確感染病原學診斷，在耳鼻喉科手術引流時，將引流液塗片，可以明確陰性菌或陽性菌，快速有效地指導抗生素經驗用藥。
此外，在膿液送檢培養的同時，同時送檢病原二代測序。避免因膿液標本里的細菌大部分被白細胞殺死，或因用過抗生素所導致的培養陽性率不高的情況。在這樣一套“組合拳”下，病原難以遁形。
病根找到了！
討論結束後，小兒感染疑難多學科聯合會診形成方案：
1.更換利奈唑胺抗感染；
2.耳鼻喉科引流術前準備；
3.耳鼻喉科手術後觀察病情變化，是否需要二期胸腹部手術；
4.基於炎症反應重，給予丙種球蛋白支持治療；
5.小劑量激素控制全身炎症反應。
會診後第3天，小W完成頸部引流手術。當天塗片為革蘭氏陽性菌，支持討論方案。
術後48小時，病原二代測序回報：釀膿鏈球菌。
用藥治療一週後，小W體溫完整正常，血象正常。
術後兩週，改口服抗生素。孩子出院。
一月後，未手術部位的胸腹部膿腫也完全吸收（如下圖）。
圖片說明：上圖為小W入院與出院的CT變化。左側為術前，右側為出院時。箭頭所指為膿腫區域。資料圖片由上海交通大學醫學院附屬新華醫院小兒感染科提供。
兒感染多學科門診，幹嘛的？
黃麗素主任介紹，感染相關的疑難疾病，包括：發熱待查、肝脾腫大待查、發熱皮疹待查、耐藥菌感染、特殊部位感染、腫瘤合併發熱、中性粒細胞減少合併發熱、術後發熱、EB病毒感染、CMV感染、慢性咳嗽等。
“感染不單單是小兒感染科的事，往往涉及到全身性問題，需要多專業協助。我們’感染興趣小組’近半年內診治了多例複雜感染，發現如果患兒能同一時間，由相關臨床科室、輔助科室，甚至藥劑和影像科室，聯合問診，能減少漏診誤診，制定最佳診療方案，並且大幅降低就醫成本。”黃麗素主任說，2018年，上海新華醫院“民間組織”——“感染興趣小組”，增員並正規化。在多方支持下，成立全國首個兒童感染疑難多學科門診。
圖片說明：兒童感染疑難多學科聯合門診專家合影。資料圖片由上海交通大學醫學院附屬新華醫院小兒感染科提供。
■ 如果符合以下情況，可以申請兒童感染疑難多學科門診聯合會診。
1、上海新華醫院門急診醫生轉診患兒；
2、感染相關疑難複雜疾病，如發熱待查、肝脾腫大待查、發熱皮疹待查、耐藥菌感染、特殊部位感染、腫瘤合併發熱、中性粒細胞減少合併發熱、術後發熱、EB病毒感染、CMV感染、慢性咳嗽等；
■ 門診形式
由四個固定科室和四個參與科室構成。
■ 固定科室成員均為副高及以上主任醫師，包括：
小兒感染科黃麗素
小兒呼吸免疫科陳嫕
小兒血液腫瘤科談珍
檢驗科微生物室劉瑛、劉婧嫻、陳峰
■ 參與科室成員均為副高或高年資主治醫師，包括：
兒外科嚴文波、龔一鳴
皮膚科馮曉博、倪成
藥劑科李方、周佳
影像科劉明、儲彩婷
■ 就診流程：
1.患兒家屬電話預約
徐醫生：18964070120，工作日8：00~17：00
2.MDT聯絡醫生詢問病史，預約具體時間
3.患兒家屬攜帶相關檢查病史資料就診
■ 門診時間：
固定時間：週四上午8:00~12:00
其他時間：個性化定製特診
■
科室介紹：上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒科由我國兒科醫學奠基人之一高鏡朗教授親手創建，經歷半個多世紀，專業學科門類齊全、醫教研成績斐然，是國家重點學科（兒科學）、國家“雙一流”建設重點學科，首批國家級兒童早期發育示範基地、國家新生兒和圍產專科培訓基地。擁有15個獨立兒科亞專業，8個兒科相關的國家臨床重點專科、6家兒科省部級研究機構。20世紀以來獲得了五項國家科學技術進步二等獎，佔中國兒科歷史上的的半壁江山。
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