許多糖尿病病人都在口服降糖藥物二甲雙胍，但是，其中有些糖友並沒有真正瞭解這個降糖的功臣。

正如：

李大爺，58歲，患2型糖尿病13年，口服二甲雙胍片及胰島素治療，因為胃腸道反應較重，噁心、胃部不適、不思飲食，改為二甲雙胍緩釋片晚餐時口服。

但是在口服時，李大爺誤將二甲雙胍緩釋片嚼碎後服下，致使血糖控制不達標，並且近日出現四肢麻木刺痛，易疲勞、焦躁易怒、反應速度下降等情況。之後在家屬陪同下到醫院就診，才知道原來是服用二甲雙胍方法不正確導致的結果。

李大爺對二甲雙胍的瞭解並不多，所以不明白其中的道理，於是帶著疑問諮詢醫生。

疑問1：為什麼我要吃二甲雙胍？

二甲雙胍是歷史最悠久的口服降糖藥之一，無論對於血糖控制，還是預防糖尿病心血管併發症，都有明確的臨床證據，是全球控制糖尿病的一線藥物，只要患有糖尿病，且排除了二甲雙胍的禁忌症，所有的指南都是首先推薦使用二甲雙胍。

二甲雙胍通過增強肌肉、脂肪等外周組織對葡萄糖的攝取和利用、抑制肝糖原輸出、減輕胰島素抵抗等途徑而達到降低血糖的效果。

它既可以單獨使用，也可作為各種聯合治療方案（如胰島素與口服降糖藥聯合）的基礎用藥。

像上面提到的病程較長的李大爺，剛開始治療時單用二甲雙胍還可以，後來血糖控制效果不理想。在醫生建議下，改為與胰島素聯合使用，但是長期注射胰島素，帶來的體重增加（胰島素的副作用）在所難免，二者合用時，二甲雙胍不僅能減少胰島素用量，還可進一步降低血糖，增加療效。也就是說，當二甲雙胍與其他降糖藥物正確聯用時，不僅可以減輕或避免副作用，還可以達到效果倍增的目的：1+1＞2。

二甲雙胍除了能有效降糖，還有助於減重、降血壓及調節血脂，具有心血管保護作用，是超重或肥胖糖尿病患者的首選。安全性好，單獨使用不會引起低血糖，價格便宜，性價比高。

疑問2：哪些情況不宜使用二甲雙胍？

（1）對二甲雙胍過敏者、糖尿病酮症酸中毒、肝及腎功能不全（血清轉氨酶超過3倍正常上限、肌酐清除率達到30 mL/min以下）、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴重感染和外傷、重大手術以及臨床有低血壓和缺氧情況、酗酒、維生素B12和葉酸缺乏者、合併嚴重糖尿病腎病、糖尿病眼底病變者、妊娠及哺乳期婦女等要禁用。

（2）要使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。因為某些造影劑會損害腎臟，使藥物不能及時通過腎臟排出。在這種情況下，如果繼續服用二甲雙胍，藥物在血液中就會越積越多，極有可能引起乳酸酸中毒。

做X光檢查

一般應在檢查前48小時至檢查後48小時內停用二甲雙胍。在檢查48小時後，應檢查腎功能，如結果正常，就可恢復服用二甲雙胍了。

注意：二甲雙胍與乙醇同服時會增強二甲雙胍對乳酸代謝的影響，易導致乳酸性酸中毒發生，因此，服用二甲雙胍時應儘量避免飲酒。

疑問3：服用二甲雙胍時胃腸道不舒服需要停藥嗎？

不需要。二甲雙胍的主要不良反應是胃腸道反應，多出現在治療的早期（絕大多數發生在前10周），包括腹瀉、噁心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適等，這些不良反應大多數患者是可以耐受的。隨著治療時間的延長，4-6周後一般上述不良反應會基本消失。

從"小劑量開始，逐漸增加劑量"是減少治療初期不良反應發生的有效方法。若增加劑量之後發生了較嚴重的胃腸道反應，可先將二甲雙胍劑量降至之前較低的劑量，等耐受後再嘗試增加劑量。

疑問4：醫生，為什麼又讓我吃甲鈷胺？

服用二甲雙胍可能會引起維生素B12水平的下降，而缺乏維生素B12會引起惡性貧血、神經損傷，還會使血液中半胱氨酸含量積聚，明顯增加患心腦血管病、老年痴呆、多發性硬化病等疾病的風險。

原有神經病變的糖友若長期服用二甲雙胍，如果發生維生素B12缺乏，往往會使外周神經病變"雪上加霜"。

因此，長期服用二甲雙胍的老年糖尿病患者，如李大爺，在吃二甲雙胍降糖的過程中漸次出現上述症狀時，就需要及時補充維生素B12治療，比如甲鈷胺，可以起到既改善二甲雙胍藥物的副作用，也能及時治療糖尿病神經病變的雙重作用。

疑問5：二甲雙胍傷肝嗎？

不傷肝。二甲雙胍不經過肝臟代謝，不存在肝毒性。一般建議血清轉氨酶超過3倍正常上限時避免使用，轉氨酶輕度偏高時應密切監測肝功能。這樣做的原因只是擔心肝臟本身的疾病影響正常乳酸清除能力而引起乳酸性酸中毒，並不是因為二甲雙胍有什麼肝毒性。

疑問6：二甲雙胍傷腎嗎？

不傷腎。雖然二甲雙胍從腎臟排洩，但其本身對於腎臟沒有毒性，不會損傷腎臟。大量臨床研究證實，肝腎功能正常的患者在常規用藥劑量服用二甲雙胍，都不會對肝腎功能造成損害。因此，二甲雙胍會傷腎的觀點實屬認識上的誤區。

注：藥物說明書上說，腎功能不全的患者禁用二甲雙胍，並不是因為二甲雙胍本身會損傷腎臟。真正的原因是：二甲雙胍會促進葡萄糖的無氧酵解，增加乳酸的生成，如果患者腎功能不全，二甲雙胍便無法正常排洩而在體內蓄積，當乳酸在血液中不斷增多時，有導致乳酸酸中毒的可能。所以，二甲雙胍才被禁用於腎功能不全的患者。

提醒：糖尿病患者一定要定期複查腎功能，如果因為其他原因導致腎功能受損（肌酐清除率達到30mL/min以下），應該停止使用二甲雙胍。

疑問7：醫生，為什麼我吃二甲雙胍的方法不對？二甲雙胍種類多，到底該怎麼吃呀？

不同劑型的二甲雙胍，服用方法也有區別，各藏"玄機"：

（1） 二甲雙胍普通片（或膠囊）

應在餐後服用，這樣不僅有利於規律用藥，還可以與胃腸道食物混合，減輕其胃腸道的不良反應。

如果採取此種服用方法仍出現胃腸道反應，可考慮更換成二甲雙胍腸溶或緩釋片（或膠囊）。

（2）二甲雙胍腸溶片（或膠囊）

腸溶片（或膠囊）是藥物在腸溶材料的包裹下，直接抵達作用地點——小腸而發揮作用。這種劑型克服了普通片對上消化道的刺激作用，既減輕上消化道的不良反應，又可以最大限度地增加消化道對藥物的吸收利用。

二甲雙胍腸溶劑型應在餐前半小時給藥。當餐後血糖達高峰時，藥物濃度也相應較高，作用較強，較好地覆蓋了餐後血糖高峰期，從而達到有效的降糖作用。

（3）二甲雙胍緩釋片（或膠囊）

緩釋片（或膠囊）是以凝膠包裹藥物，每日僅需服用一次，即可達到緩慢釋放、平穩降糖的效果。由於採用緩釋技術，藥物在胃中溶解量大大減少，從而也避免了上消化道的不良反應。

最好在餐時服用緩釋劑型，這樣食物可輕度延緩其吸收，增強其緩釋效力。

特別提醒：緩釋片如果掰開或嚼碎服用，就破壞了包裹藥物的凝膠，緩釋片就變成無緩釋作用的普通片，因而每日1次的用量，無法控制全天血糖。所以應當整片吞服，不得掰開或嚼碎服用。

李大爺就是犯了這樣的錯誤。

疑問8：二甲雙胍是最好的糖尿病治療藥物嗎？

不能簡單的說是或不是。

對於糖尿病患者來說，從來沒有最好的藥，只有更適合自己的藥

"噢，我明白了，我以後一定要聽醫生的話，好好用藥，把我的血糖控制達標"。李大爺最後說。

總之，糖友用藥個體化非常關鍵，不能人云亦云，別人用得好的，自己用了不一定好，甚至大大不好。用藥還是聽醫生的，用對量、用對劑型、效果才能好，副作用才能少。

同時還要提醒糖友：定期複查血糖、肝腎功能、糖化血紅蛋白、血常規、心電圖、眼底等，及時發現糖尿病併發症，早診斷、早治療，隨時因人而異、個體化地調整自己的治療方案，以取得最佳效果。

審稿：李梅博士，天津醫科大學眼科醫院內科主任、天津內分泌學會副主任委員

圖源網絡

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