2018年8月18日，中國2型糖尿病口服降糖藥診療東北大區案例分享會在瀋陽市如期舉行。
本次會議邀請閤中國醫科大學附屬第一醫院張錦教授擔任會議主席及評審專家，同時邀請黑龍江省分泌學會委員、黑龍江省高尿酸與痛風學會副主任委員、哈醫大一院群力內分泌科主任姜曉豔教授擔任評審專家。從眾多控糖案例中脫穎而出的三位醫師依次分享關於T2DM口服降糖藥的診療案例，他們分別是來自中國人民解放軍第202醫院馬曉丹主治醫師、中國人民解放軍第202醫院王博住院醫師、哈爾濱醫科大學附屬第四醫院王嚴主治醫師。
本次演講比賽採取專家評審打分及大眾評審投票制，獲得現場最受好評的分享者可獲得“區域之星”稱號，並參加全國案例分享，下面是三位分享者的精彩內容。
馬曉丹主治醫師分享了一例糖尿病並腎功能不全患者的診治過程。該女性患者，62歲，10年前診斷為2型糖尿病，口服二甲雙胍等降糖藥物。2年前出現腎功能不全，停用二甲雙胍，開始服用西格列汀；近3月自測空腹血糖8-12 mmol/L，餐後血糖未測。既往有高血壓病史、慢性腎功能不全病史。
查體：神清，精神可，體型肥胖，BMI 29.34，腰圍 96cm，心肺腹查體無明顯異常，雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動稍弱。輔助檢查：HbA1c 8.8%，肌酐 195.1 μmol/L，TC 5.83 mmol/L，LDL-C 4.04 mmol/L，肌電圖：糖尿病周圍神經病變，眼底照相：眼底動脈硬化。eGFR 23ml/min/1.73m
2。根據上述病史及輔助檢查，初步診斷為：1，2型糖尿病、糖尿病周圍神經病變；2，高血壓病3級（極高危）；3，高脂血症；4，慢性腎臟病 4期。患者老年女性，合併高血壓、腎功能不全，根據2016年ADA老年糖尿病患者控制目標，該患者預期生存期一般，具摔倒和低血糖風險，治療負擔大，血糖控制目標為HbA1c < 8 %、FPG 5.0~8.3 mmol/L。在糖尿病腎病的早期階段通過嚴格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發展。患者eGFR為23 ，根據中國專家共識，二甲雙胍、格列美脲、格列齊特、阿卡波糖、GLP-1禁用；吡格列酮謹慎使用，其中瑞格列奈和利格列汀在慢性腎臟V期可用，瑞格列奈只有＜8%經腎臟排洩，代謝產物無降糖活性，是第一個被FDA去除腎功能不全禁忌症的口服降糖藥，可用於慢性腎臟病1~5期的患者，無需調整劑量，全程安全使用。綜合上述分析，控糖方案為“地特胰島素聯合瑞格列奈”，根據血糖監測結果調整藥物劑量，3個月後患者FPG 6.6 mmol/L，HbA1c 7.0%，血糖控制平穩達標，效果令人滿意。
王博主治醫師分享了一例主訴為“發現血糖升高3年，口渴1個月”患者的診治體會。患者3年前體檢時發現空腹血糖升高，最高8 mmol/L左右，診斷為2型糖尿病，開始口服二甲雙胍片降糖治療，未監測血糖。患者近1個月自覺口乾症狀明顯，間斷出現肢端麻木症狀，測空腹指尖血糖10.8 mmol/L，遂入院進一步診治。既往有高血壓、腔隙性腦梗塞病史。
查體未見明顯陽性體徵。輔助檢查：HbA1c 9.8%，FPG 10.8 mmol/L、2hPG 18.9 mmol/L，糖尿病自身抗體均為陰性，TG 2.82 mmol/L、TC 4.91 mmol/L、LDL-C 3.67 mmol/L，BUN 5.85 mmol/L，Cr 81 μmol/L；雙下肢動脈超聲：雙下肢動脈粥樣硬化改變，多處有斑塊形成；眼底檢查：雙眼視網膜動脈硬化病變；神經傳導速度測定：雙側脛神經MCV減慢，右側腓腸神經SCV減慢。
該患者具有老年、超重、空腹及餐後血糖高、已合併糖尿病微血管及大血管病變等特點，初期降糖治療方案：地特胰島素注射液+阿卡波糖片+鹽酸二甲雙胍片，患者餐後血糖控制欠佳，表示拒絕增加胰島素注射次數，為了更好的控制餐後血糖，在原方案基礎上聯合瑞格列奈加強控糖。餐後血糖升高與早相胰島素分泌缺失、微血管病變風險增加等密切相關，瑞格列奈能夠重塑早相胰島素分泌，有效降低餐後血糖，有研究表明瑞格列奈聯合二甲雙胍可顯著降低急性心肌梗死風險。
王嚴主治醫師分享案例的主題是“控制血糖波動、有龍則靈”。患者女性，69歲，因“發現血糖升高一個月”就診。患者一個月前體檢時測FPG 7.2 mmol/L，伴有口乾不適，偶有視物模糊，雙下肢麻涼，不規律服用二甲雙胍降糖，近一週測餐後血糖14-16 mmol/L。既往有高血壓、淺表性胃炎病史。
查體：BP 160/80 mmHg，雙下肢輕度水腫，雙側足背動脈搏動減弱，10g尼龍絲試驗不敏感。輔助檢查：雙下肢動脈彩超示雙下肢動脈內膜增厚伴多發鈣化斑形成；神經電生理示傳導速度減慢，雙下肢周圍神經損傷。生化：HbA1c 8.0%，TC 6.60 mmol/L，TG 1.74 mmol/L，尿微量蛋白99.8 mg/L。初步診斷為：1，2型糖尿病、糖尿病腎病III期、糖尿病周圍神經病變、糖尿病周圍血管病；2，高血壓病2級（很高危）；3.高脂血症。
患者老年女性，目前以餐後血糖升高為主，伴有尿蛋白高、高血壓、併發症多等特點，入院後予綜合治療，制定控糖方案時一方面要考慮有效性和安全性，另一方面考慮患者的經濟條件和主觀意願；根據中國2型糖尿病防治指南，首先給予二甲雙胍降糖，監測血糖發現患者餐後血糖控制欠佳，講者從多方面闡述了餐後高血糖的危害，有大型薈萃研究表明瑞格列奈控制餐後血糖優於磺脲類及α-糖苷酶抑制劑，其模擬早相胰島素分泌，可有效降低餐後血糖，安全性良好，是可以在慢性腎病全程使用的降糖口服藥。
張錦教授和姜曉豔教授分別對三位講者分享的案例進行了細緻的點評，對病例的完整性、PPT製作、演講技巧等方面對他們提出更高的要求，經過此次案例分享會，現場醫師對T2DM及瑞格列奈有了更深入的學習、更全面的瞭解。經過專家評審及現場大眾投票，一致認為王嚴主治醫師表現優秀，獲得“區域之星”稱號，本次會議圓滿結束。
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