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导读：目前，我国高尿酸血症（HUA）患者已达1.8亿，其中痛风患者超过1500万人，并且数字还在迅速增加，HUA和痛风已成为继糖尿病之后的又一常见代谢性疾病。每年的4月20日是高尿酸日，借此机会我们聊一聊HUA相关的诊断和治疗。
高尿酸血症的诊断标准和危害
HUA的诊断标准：之前对于HUA诊断定义为——正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平，男性＞420umol/L，女性＞360umol/L。而最新版指南对此进行了调整，HUA的诊断不再对性别进行区分，无论男女，非同日2次血尿酸水平超过420umol/L即达到诊断标准。
HUA的危害：提到高尿酸血症的危害，大家首先想到的就是痛风。但实际上，长期的高尿酸状态还会带来诸多危害， 如尿酸盐和草酸钙沉积导致肾结石；促进慢性肾脏病的发生和发展；增加心血管疾病的风险（包括高血压、心肌梗塞、进展性心力衰竭）；诱发急性尿酸性肾病；此外HUA也与肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病、代谢综合征等代谢性疾病密切相关。
高尿酸血症该不该治疗？何时起始治疗？
1.降尿酸治疗需遵循个体化原则
“无症状HUA需不需要给予药物干预？”一直是个充满争议的话题，2020年发表的最新版指南给出了如下明确建议：
➤无症状HUA患者如出现下列情况建议起始降尿酸药物治疗：未伴有合并症患者血尿酸水平≥540umol/L；血尿酸水平≥480umol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。
➤尿酸控制目标：对于无症状HUA患者，如未伴有合并症，建议血尿酸控制在＜420umol/L；如伴合并症，控制目标更严格，建议控制在＜360umol/L。
➤由于较低的尿酸水平与神经退行性疾病有关，例如帕金森氏病、阿尔茨海默氏病和运动神经元病，不建议将血尿酸长期控制在＜180umol/L的范围。
此外，对于痛风患者来说，同样需要根据是否伴有合并症来确定启动降尿酸治疗的时机。未伴有合并症时，血尿酸水平≥480umol/L时起始降尿酸治疗，血尿酸控制目标为＜360umol/L。有以下合并情况之一（痛风发作次数每年≥2次、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁），血尿酸水平≥420umol/L时需要起始降尿酸治疗，血尿酸控制目标为＜300umol/L。
2.是否需要碱化尿液？何时？
低pH尿是尿酸性肾结石形成的重要原因，加之某些促进尿酸排泄的药物可导致尿酸浓度明显升高，增加尿酸性肾结石的形成风险，因此建议对部分患者进行晨尿监测，并在一定条件下给予碱化尿液干预。
➤建议当HUA与痛风患者晨尿pH值＜6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿pH值，可应用简易尿pH仪自行监测。
➤pH值＜6.0时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2-6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。
药物如何选择？有哪些注意要点？
1.降尿酸药物的选择
选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和分型，在痛风发作缓解2-4周起始降尿酸药物治疗，治疗过程中出现痛风发作，不建议停用降尿酸药物。
药物选择的原则包括：
➤按照24h尿酸排泄量来选择促排或抑制合成的降尿酸药物；
➤既往或现患泌尿系结石，尤其是尿酸结石的患者不选促排药物；
➤不能明确HUA病因的，没做泌尿系超声的可优先选择黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）；
➤现患严重心血管疾病的患者慎选非布司他；
➤既往别嘌醇过敏或HLAB*5801基因阳性禁用别嘌醇；
➤非布司他肾脏安全性更高；
➤三种降尿酸药物都可能导致肝功异常，非布司他不优于别嘌醇和苯溴马隆。
表1 常用降尿酸药一览
2. 伴有合并症时相关药物选择
HUA或痛风患者常合并高血压、脂代谢紊乱和糖尿病等。这些疾病相互影响、互为因果，因此坚持“综合治疗”的原则，应选择兼有降尿酸作用的药物，避免升尿酸药物。
表2 伴有合并症时相关药物的选择
保持良好的生活方式很重要
HUA和痛风患者应保持健康的生活方式，如控制体重，规律运动；限制酒精及高嘌呤（如红肉、动物内脏、海鲜、贝类）饮食，其中因为嘌呤为水溶性，对于嘌呤含量较高的肉类，建议勿进食肉汤的摄入；限制高果糖饮食（如富含果糖的水果、可乐、橙汁、苹果汁等）的摄入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮用白开水。
参考资料：
[1]中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J],中华内分泌代谢杂志.2020,36(1).1-12.
[2]孙瑞霞.痛风的药物降尿酸治疗[R].青岛:高尿酸与痛风高峰论坛,2020.
[3]Rahul Valsaraj, Awadhesh Kumar Singh, Kalyan Kumar Gangopadhyay, et al. Management of asymptomatic hyperuricemia: Integrated Diabetes & Endocrine Academy (IDEA) consensus statement[J]. Diabetes Metab Syndr. 2020 Jan 17;14(2):93-100.
