小王得了痛风之后找医生开药，看到一种叫碳酸氢钠的药，一查说明书，适应症一栏赫然写着：用于缓解胃酸过多引起的烧心、反酸等胃部不适。小王心中升起大大的问号：我是尿酸高，并不是胃酸高，难不成是开错药了？于是找到医生问出心中的疑惑，医生告知这是碱化尿液用的。
高尿酸血症和痛风为何要碱化尿液
随着生活水平的提高和饮食结构的改变，痛风和高尿酸血症发生率明显升高，尿酸性肾结石的发病率亦呈上升趋势。美国尿酸结石占泌尿系结石的8-14%[1]，中国占5.1%[2]，仅次于草酸钙结石。尿酸性肾结石常表现为腰痛和血尿，急性梗阻时可引起急性肾损伤，慢性梗阻可引起肾积水、肾实质萎缩，甚至发展为终末期肾病。
尿酸是一种弱有机酸，有两种存在形式，第一种是溶解度极小的非解离性尿酸结晶，第二种是溶解度大的尿酸盐阴离子。促使尿酸盐形成尿酸结晶的2个主要因素为尿液pH值和尿液中总尿酸浓度。尿液中pH为7时尿酸溶解度约为200 mg/dL(1.2 mmol/L)，此时约95%的尿酸为溶解度大的尿酸盐阴离子；pH为5.0时溶解度降至15 mg/dL(0.09 mmol/L)，此时大部分尿酸为溶解度极少的非解离性尿酸结晶（图1）[3,4]。
图1 未溶解尿酸和总尿酸、尿pH值的关系
也就是说，尿液pH值越低尿液中总尿酸浓度越高，则尿酸结晶形成越多，越容易形成尿酸性肾结石。因此，低尿pH值是尿酸性肾结石形成的重要原因之一。尿酸性肾结石患者尿液平均pH为5.4，大部分患者尿液pH＜6.0[5-8]。碱化尿液是预防和溶解尿酸性肾结石的主要方法[9,10]。
碳酸氢钠如何通过碱化尿液治疗痛风
说到痛风和高尿酸血症的治疗，很多人都会想到止痛和降尿酸治疗。除此之外，还有一个重要治疗，那就是碱化尿液。而碱化尿液，很多人存在这样一个认识误区：尿酸是酸性的，碳酸氢钠是碱性的，因此口服碳酸氢钠之后就能酸碱中和，治疗痛风和高尿酸血症。
其实不然。
碳酸氢钠口服进入胃中，HCO3-和胃酸的反应会消耗胃酸中的H+。机体的酸碱处于一个动态平衡状态之中，当体内的H+被消耗，则会出现机体调控。此过程涉及2个重要的酶：碳酸酐酶和谷氨酰胺酶。碳酸酐酶的主要作用为促H+分泌和促HCO3-重吸收；谷氨酰胺酶的主要作用为促NH4+分泌和促HCO3-重吸收。
因此，口服碳酸氢钠后，机体H+被消耗，为了维持体内酸碱平衡，碳酸酐酶和谷氨酰胺酶作用减弱或被抑制，则会使肾脏处H+和NH4+分泌减少，HCO3-重吸收减少，导致尿液中H+减少而HCO3-增多，最终使尿液pH值升高，起到碱化尿液的作用。
碱化尿液时的注意事项
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019版）》[11]建议：当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH＜6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物（如苯溴马隆）时，需进行碱化尿液。定期监测晨尿pH值，可应用简易尿pH仪自行监测，使之维持在6.2-6.9。
尿pH值24小时内变化较大，24小时尿pH值是金标准，但留取24小时尿液较为困难，患者依从性差，因此建议进行晨尿pH值监测，并且，患者可应用简易尿pH仪自行监测。此时需注意，尿pH＞7.0虽然增加尿酸溶解度，但却增加了磷酸钙、碳酸钙等钙盐结石的发生率，因此尿pH值也不是越高越好，需要将尿pH值控制在一个合理的范围之内。
碱化尿液的药物包括碳酸氢钠和枸橼酸制剂，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。其中碳酸氢钠较常用且价格低廉，适用于慢性肾功能不全合并高尿酸血症或痛风的患者。剂量为0.5-1.0g，一日3次口服，与其他药物相隔1-2小时服用。碳酸氢钠和胃酸反应可生成CO2，因此会出现胀气和胃肠道不适等不良反应。长期服用还需警惕血钠升高、高血压和心力衰竭的发生。而口服枸橼酸制剂包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾和枸橼酸钠，以前最为常用[12]，需警惕血钾升高。
总 结
高尿酸血症或痛风患者尿液pH多偏酸，容易形成尿酸性肾结石，可损害肾脏功能。因此建议晨尿pH＜6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，口服碳酸氢钠或枸橼酸制剂碱化尿液，作用机制是通过减少分泌H+和NH4+，减少HCO3-重吸收，使尿液pH值维持在6.2~6.9，以预防和减少尿酸性肾结石的发生。患者可使用简易尿pH仪自行监测晨尿pH值。
参考文献
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[12] 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 中华内科杂志, 2017. 56(3): p. 235-248.
