當兩種極其罕見的嚴重不良手術後果，在短時間內先後發在同一患者身上時，真不知是造化弄人，還是技術傷人。
而由此引發的大量難以處理的後續問題，更是考驗醫患雙方對於這種極為專業的技術問題對錯的認知水平；複雜民事糾紛案件處理中對事件整體的把握能力；以及防範醫療糾紛事件處理過程中矛盾轉化和升級的能力。
揭開一段塵封的往事，講述一個痛苦的故事，老院長講醫療安全，意在研究、總結那些已經結案的、醫患雙方都為之付巨大代價的事件，用以警示、教育、借鑑和指引我們今天的醫師執業安全和患者就醫安全。
延續2020年4月29日，《老院長講醫療安全》頭條號名為《術後敗血症肝膿腫住院427天訴訟6年，怎樣保障手術患者安全（一）》的文章，繼續講述這樣一個故事：一位52歲的男性患者，因大便顏色變淺、小便顏色加深，B超檢查顯示肝內外膽管擴張，醫方診斷患者為膽石症、梗阻性黃疸。
阻塞部位的肝內膽管存在單向引流障礙------故事中疾病獨有的特點
回顧性的分析疾病特點，患者所患肝內膽管擴張疾病的膽管通暢狀態，有一個非常特殊的變化過程，先是擴張部位的肝內膽管與膽總管之間存在單向通暢，即膽總管向肝內膽管方向通暢，而由肝內擴張部位的膽管向膽總管方向不通暢。待肝膿腫形成後，又發生了該部位肝內膽管完全阻塞。
在肝膿腫形成之前醫師並不瞭解疾病存在這一特點。確診這個特點，是在ERCP檢查後發生敗血症、肝膿腫以後，醫方實施了經皮肝穿置管進行肝膿腫引流。通過該引流管注射造影劑時，肝內肝膿腫及相關部位擴張的肝內膽管顯影，而膽總管未顯影。因此確診該部位的肝內膽管在肝膿腫發生後完全堵塞。
ERCP術後敗血症、肝膿腫發生有因可循
實施逆性胰膽管造影檢查，術中患者發生劇烈疼痛，術後患者誤認為醫方手術中導絲剌入肝實質導致肝損傷。術後患者發生急劇高熱、綠膿桿菌敗血症，術後第19天b超檢查確診肝膿腫。
事發6年以後，經相關鑑定機構鑑定認定，因為相關肝內膽管單向引流障礙，ERCP造影劑進入擴張肝內膽管，但無法引流或無法充分引流，導致患者敗血症、肝膿腫發生。
限於篇幅問題，上一次的文章我們只講到肝膿腫形成，而在肝膿腫手術切除過程中，又發生新的問題。今天我們延續上一次的故事繼續討論。
被遺忘的肝內膽管完全阻塞------術中T管造影遺漏肝膿腫
患者發生上述ERCP手術肝膿後，經過經皮肝穿置管局引流肝膿腫第100天，醫方決定為患者實施開腹直視手術並切除肝膿腫。
似乎是遺忘了患者肝內膿腫部位的膽管完全阻塞，醫方在開腹手術中選擇了使用經膽總管植入T管，並經T管造影確定手術切除部位的方法，進行術中肝膿腫定位。但因為肝膿腫部位的肝內膽管已經發生完全性梗阻，肝膿腫及其相關肝內膽管未能顯影，而第6、7肝段因為輕度肝內膽管擴張顯影，而被確定為手術切除部位。隨之醫方切除了正常的第6、7肝段。
醫方堅持認為其診療行為符合規範糾紛長達6年未獲處理
第6、7肝段切除以後，患者仍然持續感染無法控制，術後近20次B超、CT、磁振檢查顯示肝內仍然存在膿腫，或用醫方說法是“囊狀擴張的肝內膽管”。這對本來就存在的矛盾的醫患關係更加不利，經常發生患方爭議、投訴或爭吵。直到肝段切除術後近一年後才出院。醫患雙方當事人都很痛苦。
他堅持訴訟6年，最後證明醫方過錯並獲得應有賠償
上述事件發生後第6年，爭議終於獲得鑑定，相關鑑定意見稱：2005年？月？日PTCD（經皮肝穿引流管造影）資料顯示：“肝內膽管擴張之膽管顯影，但未見造影劑向膽總管排出，------上述材料說明被鑑定人某某某肝內囊狀擴張的膽管與膽總管不通，因此，不能用術中T管造影的方法來確定病變部位，並以依該造影結果確定切除部位，但本例經治醫師未盡上述注意義務，沒有針對本例上述臨床特點，手術採用通常所用的T管逆行造影的方法確定肝內囊狀擴張的膽管部位，導致切除部位不準確，可能誤切部分正常肝段，同時漏切病變肝段”。
本案警示、教育、借鑑和指引價值
1、肝內膽管擴張一般伴有梗阻因素，而且梗阻狀態複雜多樣，不同的梗阻狀態決定著擴張、感染的狀態及治療的難易程度。經治醫師需要隨時依據患者臨床表現狀態的變化，不斷地檢查、評估相關部位梗阻、引流的狀態，並充分評估相關因素對於病情自然演變的影響，以及對於醫療干預措施的影響，並作出應對措施。
2、人非聖賢，誰能無過！一旦發生本文類似醫療損害，醫方有必要進行相關醫療糾紛專門性問題的分析、評估，對糾紛涉及的醫療行為是否存在過錯、對於患者是否存在損害後果、對於可能存在的過錯與患者損害後果之間的因果關係，以及過錯參與度（或稱責任程度、或稱原因力大小），進行一次專門的、專業的評估或分析，並依據評估結果決策對糾紛處理的原則和方法。
老院長認為，實施由專門性機構或專門人員進行的醫療糾紛專門性問題的分析、評估，是醫方判斷自身醫療行為是否存在過錯的最為科學的認知方法。
3、醫方有必要培養自身對於醫療糾紛案件處理的整體把控能力，拋棄對醫療糾紛案件拖延處理的方法。這種觀點或處理方法的不良之處在於：可能將一些案件患方當事人矛盾的對象，由事件或對醫院的矛盾，轉化成對當事醫師個人的爭議或矛盾，並因為問題得不到處理而遷怒於醫師個人。
閱讀更多 老院長講醫療安全 的文章
