力宏有歌云：蝴蝶眨几次眼睛，再学会飞行，夜空洒满了星星，但几颗会落地……多的是你不知道的事。维生素D和健康挂钩，被小伙伴们津津乐道。关于补充维生素D，也有一些你不知道的事噢。
该图片由Jukka Niittymaa在Pixabay上发布
1、什么是维生素D
维生素D是人体必需的微量有机物质之一，是一种脂溶性维生素。与维生素家族的其他同胞不同的是，维生素D可以由人体自身合成[1]。
维生素D包括D2和D3，均为无活性形式。无活性形式转化为有活性形式需要2步走，第一步，在肝脏内羟化为25羟维生素D（25OHD），第二步，在肾脏内羟化为1，25双羟维生素D[1，25（OH）2D]。之后的维生素D就带着“双枪”开始自己的工作啦。
其中25OHD是血循环中维生素D最主要的存在形式，半衰期约2~3周，因其浓度相对较高、不受血磷和甲状旁腺激素（PTH）的影响，因此是评估维生素D状况的指标。而1，25（OH）2D浓度低，半衰期约4小时，其不能反应维生素D的储备水平，在维生素D缺乏时通常表现为正常或升高。
2、维生素D的作用
说到维生素D，很多人会自然而然想到小孩长个或者老年人骨质疏松就需要补D和补钙。维生素D是影响骨骼健康的重要因素之一，各种商家的广告台词充斥耳旁，长个、健康、强壮，这些词似乎就等同于维生素D了。
确实，维生素D及其代谢产物的主要生理作用是促进钙、磷在肠道中吸收，并抑制PTH释放，维持血钙、磷的水平，有利于骨骼矿化。1，25（OH）2D还直接作用于成骨细胞，间接作用于破骨细胞，影响骨形成和骨吸收，进而保证骨骼健康和神经肌肉功能正常。
目前认为，骨质疏松的发生取决于年轻时获得的峰值骨量和中老年阶段的骨丢失速率。在青少年阶段，合成及摄取足量的维生素D，有助于获得较高的峰值骨量。中老年阶段，充足的维生素D帮助维持正钙平衡，减少骨转换失衡和骨丢失加速。跌倒是骨质疏松骨折的主要诱因，适当补充维生素D可以明显降低老年人群跌倒的发生[1]。
除此之外，维生素D还与骨骼外健康息息相关。如肌肉功能、癌症风险、心血管疾病、糖尿病、妊娠结局、免疫系统疾病等等。但关于补充维生素D是否获益或补充多少剂量获益最多，仍然存在争议。
3、如何判断是否缺乏维生素D
体内25OHD是血循环中维生素D的最主要存在形式，目前认为维生素D是否充足可通过测定25OHD进行评估[2]：
25OHD＜10μg/L（25nmol/L）——
严重缺乏25OHD＜20μg/L（50nmol/L）——缺乏
20μg/L（50nmol/L）＜25OHD＜30μg/L（75nmol/L）——不足
30μg/L（75nmol/L）＜25OHD＜60μg/L（150nmol/L）——充足
25OHD＞150μg/L（375nmol/L）——中毒
4、你可能不知道的秘密，晒太阳是最简单便宜的补充方法
维生素D是唯一可以通过自身合成的维生素，人体维生素D的主要来源就在皮肤生成。在享受阳光的过程中，表皮中的7-脱氢胆固醇在阳光中波紫外线（UVB，波长290~315nm）的作用下转变为维生素D3前体，经温促作用转换为维生素D3[1]。
晒晒太阳就能合成重要的维生素D，何乐而不为呢？但是晒太阳也是需要技巧的，通常认为，春季、夏季和秋季早上11点至下午3点是晒太阳的最佳时间，暴露面部和双上臂5~30分钟，每周3次即可达到预防目的[1,3,4]。这时候影子的长度小于身高，能起到很好的补充作用。在北纬35-37度以北地区，冬季紫外线很弱，即使晒太阳可能也无法起到补充维生素D的作用。想通过晒太阳补充维生素D的小伙伴，可以根据自身情况行动起来了，晒太阳的过程中要适量适度，注意补水，防止晒伤和中暑呀。
5、富含维生素D的食物，不要错过
除了晒太阳，维生素D的另一来源是食物。植物性食物含有较丰富的维生素D2，动物性食物还有较丰富的维生素D3。植物性食物如阳光照射后的蘑菇，动物性食物如野生多脂肪海鱼（金枪鱼、鲑鱼、三文鱼等）、动物肝脏、鸡蛋等。目前还有添加了维生素D的牛奶、坚果、谷物等，可以根据自身情况酌情选择。
6、维生素D缺乏高危人群和推荐补充剂量
维生素D缺乏或不足在人群中十分普遍。那么，哪些人群需要进行25OHD水平的筛查呢？有3大类人群，包括特殊人群，疾病状态人群及应用某些药物的人群需要注意筛查[5]。特殊人群包括妊娠或哺乳期女性、有跌倒史或非创伤性骨折史的老年人、缺乏日照长期室内工作或夜间工作的人群，肥胖人群等；疾病状态包括佝偻病、骨软化症、骨质疏松症、甲状旁腺功能亢进症、肝肾功能不全、消化系统疾病等；应用抗癫痫类药物、糖皮质激素、抗结核药物、抗真菌药物等。
对上述维生素D缺乏的高危人群，除了晒太阳和饮食补充外，还可进行口服维生素D补充。维生素D缺乏高位人群维生素D摄入量的推荐见表1[2]。
表1 维生素D缺乏高危人群维生素D补充推荐
需要注意的是，在老年人群中，因维生素D的吸收与合成能力明显下降，仅日常光照及膳食的一部补充方式已无法满足自身需要，需要添加维生素D膳食营养补充剂预防及干预维生素D缺乏。建议老年人常规补充维生素D 600~1000 IU/d[6,7]。
目前关于维生素D2和维生素D3在补充维生素D疗效和安全性方面研究不一，部分认为维生素D3效果优于维生素D2，部分认为单次大剂量给药后，维生素D2较维生素D3代谢更快、且生物利用度低。目前推荐维生素D3作为治疗维生素D缺乏的首选。肌注给药似乎效果更佳，适合于口服给药吸收不良的患者。但口服给药更加方便，患者依从性好，因此首选口服[6]。
口服维生素D2或D3时需要注意监测25OHD，无需监测血钙、血磷等，安全性更高。而对于老年患者或有肾脏疾病患者，其皮肤合成维生素D能力下降，肾脏对25OHD羟化能力减弱，口服活性维生素D及其类似物更加适合，如骨化三醇、阿法骨化醇等，但活性维生素D及其类似物和钙剂联用导致高尿钙的风险将明显升高，需密切关注血25OHD、血钙、血磷和尿钙水平[8]。
小编久坐办公室，缺少户外活动，没时间晒太阳还怕黑，妥妥一个维生素D缺乏的高危人群。放开那颗维生素D，让我来！
参考文献：
1.Holick M F, Vitamin D deficiency. N Engl J Med, 2007. 357(3): p. 266-81.
2.Holick M F, Binkley N C, Bischoff-Ferrari H A, et al., Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2011. 96(7): p. 1911-30.
3.Holick M F, High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc, 2006. 81(3): p. 353-73.
4.Moan J, Porojnicu A C, Dahlback A, et al., Addressing the health benefits and risks, involving vitamin D or skin cancer, of increased sun exposure. Proc Natl Acad Sci U S A, 2008. 105(2): p. 668-73.
5.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会, 维生素D及其类似物临床应用共识. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2018. 11: p. 1674-2591.
6.中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会，老年人维生素D营养强化补充规范共识.中国老年保健医学，2019，17：p42-45.
7.中华医学会老年医学分会骨代谢疾病学组，老年人维生素D临床应用专家共识（2018），2018，37：p953-961.
8.Tebben P J, Singh R J, and Kumar R, Vitamin D-Mediated Hypercalcemia: Mechanisms, Diagnosis, and Treatment. Endocr Rev, 2016. 37(5): p. 521-547.
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