瑞京糖尿病連鎖醫院每週都會針對典型病例、醫藥前沿、臨床應用……等方面，組織瑞京各家連鎖醫院、臺灣李氏聯合診所等進行網絡連線研討、學習，以這種常態機制，通過案例分享、病例剖析、專家解讀，來提高各醫院醫護診療、技能、學識等水平，為廣大糖尿病患者提供更嚴謹、更科學、更周到的診療服務。
本次瑞京糖尿病連鎖醫院連線病例討論是由解放軍總醫院內分泌科陸菊明教授主持，個案報告由太原糖尿病專科醫院醫生弓俊霞、護理師馮燕紅、營養師師曉嶸分享。
這次討論的病例：王女士，67歲，主訴“血糖升高30年，視物模糊和下肢麻木8年，尿蛋白增高半年”，2019年12月5日就診於太原糖尿病專科醫院。
現病史
- 患者30年前因右腹部不適，就診於“山西省人民醫院”行膽囊切除術時，檢查空腹血糖為18.0 mmol/L，確診為“2型糖尿病”，曾先後口服“優降糖、二甲雙胍、拜唐蘋”等藥物。15年前因血糖控制不佳改用注射胰島素，先後更換過“諾和靈30R、諾和靈50R、門冬胰島素30”，近3年改用“門冬胰島素（8U 三餐前）+長秀霖（20U）”聯合“二甲雙胍腸溶膠囊（0.5g 日3次）”控制血糖，空腹血糖6.0-14.0mmol/L之間，餐後血糖7.0-24mmol/L。
- 8年前出現雙眼視物模糊，診斷“糖尿病視網膜病變III期”給予光凝治療。3年前右眼前突然出現雲霧狀、黑點狀物，診斷“玻璃體後脫離、右眼玻璃體積血”給予注射“眼氨肽注射液”，中草藥口服治療，效果尚可。
- 同時出現雙下肢麻木、刺痛、乏力、發涼，診斷“糖尿病周圍神經病變”目前仍有雙下肢麻木、刺痛，雙下肢憋脹，疼痛，襪套感。
- 半年前檢查發現尿蛋白增高，診斷“糖尿病腎臟病”給予改善微循環，降蛋白治療後好轉。3天前複查尿微量白蛋白/尿肌酐高達436mg/g。
既往史
- 高血壓病史14年，最高達180/90mmHg，現口服“替米沙坦片（ 80mg 日1次）和非洛地平緩釋片（5mg 日1次）”治療，血壓控制在140/90mmHg左右。
- 冠心病史13年，置入支架（3枚），術後一直口服“單硝酸異山梨酯片、阿託伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片”治療，活動後仍有胸憋、胸痛、氣短，休息後好轉。
個人史、婚育史、家族史
- 個人史：生於太原，現居於太原，未到過疫區，無有害及放射物接觸史，無煙、酒、藥物等嗜好。
- 婚育史：26歲結婚，育1子，配偶體健。
- 月經史：初潮13歲，每次5-6天/週期28天 ，50歲閉經，經量中等，無痛經史。
- 家族史：父親及姐姐、弟弟、兒子均患2型糖尿病。
體格檢查
輔助檢查
- 空腹血糖：18.6 mmol/L
- 糖化血紅蛋白：11.6%
- 血常規：紅細胞：5.10X109/L,血紅蛋白：155g/L
2019-8-15
- 心電圖：ST-T改變，心肌缺血
- 眼底：雙眼視網膜病變光凝術後、右眼玻璃體混濁、左眼後發障。
- ABI示：右側為1.05,左側為1.14
- 頸動脈彩超示：雙側頸動脈顱外段粥樣硬化伴多發斑塊形成(混合斑塊);左側頸總動脈、頸內動脈局部管腔狹窄
- 雙下肢動脈彩超示：雙下肢所查動脈粥樣硬化伴多發斑塊形成，雙側股總動脈局部管腔狹窄
- 心臟彩超示：左房擴大室間隔肥厚 二尖瓣關閉不全(輕度) 主動脈硬化 升主動脈增寬 左室舒張功能減低
臨床確定診斷
- 2型糖尿病伴多併發症1.糖尿病腎病(G2A2期)2.糖尿病性周圍神經病變3.糖尿病性視網膜病變(雙眼光凝術後)
- 冠狀動脈性心臟病1.不穩定型心絞痛2.冠脈支架植入術後
- 高血壓3級(很高危)
- 閉塞性周圍動脈粥樣硬化
本病例特點
1.老年女性(67歲)，長病程(30年);
2.胰島功能差，二甲雙胍(1.5g/日)聯合胰島素多次皮下注射(44u/日)治療，長期血糖控制不佳;
3.併發有糖尿病腎病、糖尿病性視網膜病變、糖尿病性周圍神經病變等多系統併發症;
4.伴發冠心病、高血壓、閉塞性周圍動脈粥樣硬化。
兼顧降糖、降壓、降蛋白、降低急性心血管事件風險；
1.繼續胰島素強化治療，增加胰島素劑量？
2.更改方案？
2019 ADA指南: T2DM合併HF或CKD患者優先推薦具有腎臟獲益的SGLT-2抑制劑
《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南 2019》
推薦糖尿病腎臟疾病使用二甲雙胍後血糖不達標，優選SGLT2i（A級）
“ * SGLT2 抑制劑可能增加尿路及生殖道感染風險，患者應適量增加飲水，保持外陰清潔，必要時給予監測和治療。
1.中華醫學會糖尿病學分會微血管併發症學組.中華糖尿病雜誌 2019;11(1):15-28；2.Davies MJ et al. Diabetes Care 2018;41(12): 2669⁃2701”
2.單硝酸異山梨酯片 20mg 2次/日
- 阿託伐他汀鈣片 20mg 1次/日
- 阿司匹林腸溶片 0.1g 1次/日
- 比索洛爾片 5mg 1次/日
- 非洛地平緩釋片 5mg 1次/日
- 厄貝沙坦片 0.3g 1次/日
3.硫辛酸、甲鈷胺、前列地爾改善循環，修復神經等對症治療
4.降糖方案：
- 胰島素泵(重組賴脯胰島素)基礎率20U 三餐前各8U
- 二甲雙胍腸溶膠囊 0.5g 3次/日
- 達格列淨片 10mg 1次/日
血糖、血壓監測
出院前複查（12-17）
- 尿微量白蛋白：65.4mg/L
- 尿蛋白/尿肌酐：91.9mg/g
出院降糖方案
- 重組甘精胰島素 18U 晚10時皮下注射
- 二甲雙胍腸溶膠囊 0.5g 3次/日
- 達格列淨片 10mg 1次/日
隨訪
2019-12-28
- 自訴空腹血糖小於7.0mmol/L，餐後2小時小於10.0mmol/L
- 血壓在120/70mmHg以下，最低90/50mmHg，建議停服非洛地平
2020-01-12
- 自訴血糖挺好，但血壓仍低，晨起血壓120/70mmHg左右，但早餐後頻繁出現頭暈，眼黑，自測血壓90/50mmHg左右，已自行停服厄貝沙坦
2020-02-25
- 來院複查：糖化血紅蛋白9.4%，尿微量白蛋白：140.2mg/L，尿蛋白/尿肌酐：193.9mg/g
- 自訴仍有頭暈，眼黑，但發作頻率明顯減少。
- 自我監測血糖：空腹6.6-9.5mmol/L,早餐後2小時7.2-12.1mmol/L
問題討論
1.觀察尿蛋白：SGLT2i降蛋白尿的作用有多強？治療多長時間能見效？UACR再次升高，是否與停服ARB有關？（ARB與SGLT2i協同降蛋白尿？）
2.患者出現低血壓，與SGLT2i有關嗎？還有什麼原因？
3.類似該患者長期依從性差的現象，對於尿蛋白的控制還有什麼更好辦法？
醫生總結
感謝各位老師指導，尤其是陸院長和李院長的意見非常寶貴：
1.提供了SGLT2i的各種研究，對降蛋白的作用非常肯定，我們會繼續在臨床上觀察其療效。
2.對於該患者的低血壓問題分析了好多原因，我們會遵陸教授的意見，把達格列淨和比索洛爾減量，重新評估，排除體位性低血壓。
3.對於患者的依從性差的問題，我們會納入李院團隊的意見，再次給她更深入的教育。
護理衛教
檢驗數據
回診記錄
七項行為評估（2019.8）
衛教要點
- 指導藥物治療（胰島素注射技術）交由營養師指導飲食
- 血糖監測，血壓監測
- 高血糖處理
胰島素注射衛教
- 按醫囑用藥
- 部位的輪換
- 胰島素針頭的更換
- 增生的處理
- 血糖監測的次數
胰島素注射評估結果
檢驗數據
七項行為評估（2019.12）
衛教要點及行為目標
2020.2複診
問題討論
此患者來院後血糖就能控制好，出院後卻一塌糊塗，當醫護跟蹤太密切、太主動，患者反而會迴避，不願交流。針對此情況應從哪點入手為好？
衛教師總結
感謝老師們提供的建議：
1.以後可以從家屬的口中瞭解患者的真實情況，最好能徵得家屬的配合，一起幫助患者。
2.以後在回訪患者的過程中不能只注重疾病的情況，要先關心患者日常，從中慢慢了解患者對疾病的管理，然後在選擇合適的時機進行衛教。
營養衛教
營養評估：個案情況
- 患者：王女士
- 年齡：67歲
- 體位測量身高：157cm、 體重60kg、BMI：24.3、腰圍80、基本正常
- 糖尿病30年，患者自發病以來不嚴格控制飲食，大小便正常，精神、睡眠差，體重下降10公斤左右。
患者基本信息
營養相關史：
1.牙齒:假牙--基本不影響進食;
2.行動:正常自理;
3.食慾:無改變 ;
4.胃腸:無異常;
5.水腫:無水腫 ;
6.運動:每天慢走半小時;
24小時回顧食物
實際與建議攝取量比較
營養診斷
營養介入(衛教內容)
- 認知高低升糖食物類別、高低生物谷蛋白質食物;
- 食物多樣化選擇，均衡營養攝入;
- 因糖腎病，蛋白質攝入0.8g/kg/d,優質蛋白佔 50-70%以上。
五駕馬車重要性
升糖食物的三大類型
優質蛋白食物
不同食物含蛋白數量
舉例一天食物搭配
簡單手掌評估法
營養師總結
感謝臺灣老師的指導：
1.土豆計算要按照主食計算，高澱粉的蔬菜。山西盛產土豆，病患食用量非常大。
2.腎病患要注意飲水量問題。
3.還要學習食物蛋白質的代換。
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