胃痛
胃痛是由於胃氣阻滯，胃絡瘀阻，胃失所養，不通則痛導致的以上腹胃脘部發生疼痛為主症的一種脾胃腸病證。胃痛，又稱胃脘痛。
本病在脾胃腸病證中最為多見，人群中發病率較高，中藥治療效果頗佳。
古典醫籍中對本病的論述始見於《內經》。如《素問，六元正紀大論篇》謂：“木鬱之發，……民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不痛，食飲不下。”《素問·至真要大論篇》也說：“厥陰司天，風淫所勝，民病胃脘當心而痛。”說明胃痛與木氣偏勝，肝胃失和有關。《素問，舉痛論篇》還闡發了寒邪入侵，引起氣血壅滯不通而作胃痛的機理。《傷寒論：辨厥陰病脈證並治》曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止。”其中的“心中疼”，即是胃痛，此為後世辨治寒熱錯雜胃痛提供了有益的借鑑。後世醫家因《內經》胃脘當心而痛一語，往往將心痛與胃痛混為一談，如《千金要方·卷十三·心腹痛》中有九種心痛，九種心痛是蟲心痛、注心痛、風心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、冷心痛、熱心痛、去來心痛。這裡所說的心痛，實際上多指胃痛而言。《濟生方·腹痛門》對胃痛的病因作了較全面的論述：九種心痛“名雖不同，而其所致皆因外感，內沮七情，或飲啖生冷果實之類，使邪氣搏於正氣，邪正交擊，氣道閉塞，鬱於中焦，遂成心痛。”《和劑局方》《太平聖惠方》《聖濟總錄》等書，採集了大量醫方，其治胃痛，多用辛燥理氣之晶，如白豆蔻、砂仁、廣薷香、木香、檀香、了香、高良薑、乾薑等等。金元時期，《蘭室秘藏，卷二》立“胃脘痛”一門，論其病機，則多系飲食勞倦而致脾胃之虛，又為寒邪所傷導致。論其治法，大旨不外益氣、溫中、理氣、和胃等。《丹溪心法·心脾痛》謂：“大凡心膈之痛，須分新久，若明知身受寒氣，口吃冷物而得病者，於初得之時，當與溫散或溫利之藥；若病之稍久則成鬱，久鬱則蒸熱，熱久必生火，……。”胃痛亦有屬熱之說，至丹溪而暢明。胃痛與心痛的混淆引起了明代醫家的注意，如明代《證治準繩·心痛胃脘痛》中寫道：“或問丹溪言心痛即胃脘痛然乎?曰心與胃各一髒，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當心而痛之名，豈胃脘痛即心痛哉?”《醫學正傳，胃脘痛》更進一步指出前人以胃痛為心痛之非：“古方九種心痛，……詳其所由，皆在胃脘而實不在心也。”從而對兩病進行了較為明確的區分。
其後《景嶽全書，心腹痛》對胃痛的病因病機、辨證論治進行了較為系統的總結。清代《臨證指南醫案·胃脘痛》的“久痛人絡”之說，《醫林改錯》《血證論》對瘀血滯於中焦，脹滿刺痛者，採用血府逐瘀湯治療，都作出了自己的貢獻。
本病證以胃脘部疼痛為主症，西醫學中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃下垂、胃粘膜脫垂症、胃神經官能症等疾病，當其以上腹部胃脘疼痛為主要臨床表現時，均可參照本節辨證論治。
【病因病機】
胃痛的病因主要為外感寒邪，飲食所傷，情志不遂，脾胃虛弱等。
1．寒邪客胃寒屬陰邪，其性凝滯收引。胃脘上部以口與外界相通，氣候寒冷，寒邪由口吸人，或脘腹受涼，寒邪直中，內客於胃，或服藥苦寒太過，或寒食傷中，致使寒凝氣滯，胃氣失和，胃氣阻滯，不通則痛。正如《素問，舉痛論篇》所說：“寒氣客於腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛。”
2．飲食傷胃胃主受納腐熟水谷，其氣以和降為順，故胃痛的發生與飲食不節關係最為密切。若飲食不節，暴飲暴食，損傷脾胃，飲食停滯，致使胃氣失和，胃中氣機阻滯，不通則痛；或五味過極，辛辣無度，或恣食肥甘厚味，或飲酒如漿，則傷脾礙胃，蘊溼生熱，阻滯氣機，以致胃氣阻滯，不通則痛，皆可導致胃痛。故《素問，痺論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”《醫學正傳，胃脘痛》曰：“初致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎爝，復餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，……故胃脘疼痛。”
3．肝氣犯胃脾胃的受納運化，中焦氣機的升降，有賴於肝之疏洩，《素問，寶命全形論篇》所說的“土得木而達”即是這個意思。所以病理上就會出現木旺克土，或土虛木乘之變。憂思惱怒，情志不遂，肝失疏洩，肝鬱氣滯，橫逆犯胃，以致胃氣失和，胃氣阻滯，即可發為胃痛。所以《雜病源流犀燭，胃病源流》謂：“胃痛，邪幹胃脘病也。……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”肝鬱日久，又可化火生熱，邪熱犯胃，導致肝胃鬱熱而痛。
若肝失疏洩，氣機不暢，血行瘀滯，又可形成血瘀，兼見瘀血胃痛。膽與肝相表裡，皆屬木。膽之通降，有助於脾之運化及胃之和降。《靈樞，四時氣》曰：“邪在膽，逆在胃。”若膽病失於疏洩，膽腑通降失常，膽氣不降，逆行犯胃，致胃氣失和，肝膽胃氣機阻滯，也可發生胃痛。
4．脾胃虛弱脾與胃相表裡，同居中焦，共奏受納運化水谷之功。脾氣主升，胃氣主降，胃之受納腐熟，賴脾之運化升清，所以胃病常累及於脾，脾病常累及於胃。若素體不足，或勞倦過度，或飲食所傷，或過服寒涼藥物，或久病脾胃受損，均可引起脾胃虛弱，中焦虛寒，致使胃失溫養，發生胃痛。若是熱病傷陰，或胃熱火鬱，灼傷胃陰，或久服香燥理氣之晶，耗傷胃陰，胃失濡養，也可引起胃痛。腎為先天之本，陰陽之根，脾胃之陽，全賴腎陽之溫煦；脾胃之陰，全賴腎陰之滋養。若腎陽不足，火不暖土，可致脾陽虛，而成脾腎陽虛，胃失溫養之胃痛；若腎陰虧虛，腎水不能上濟胃陰，可致胃陰虛，而成胃腎陰虛。胃失濡養之胃痛。
此外，若氣滯日久，血行瘀滯，或久痛人絡，胃絡受阻，或胃出血後，離經之血未除，以致瘀血內停，胃絡阻滯不通，均可引起瘀血胃痛。《臨證指南醫案·胃脘痛》早已有關於這種病機的論述：“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀。”若脾陽不足，失於健運，溼邪內生，聚溼成痰成飲，蓄留胃脘，又可致痰飲胃痛。
本病病因，初則多由外邪、飲食、情志不遂所致，病因多單一，病機也單純，常見寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃鬱熱、脾胃溼熱等證候，表現為實證；久則常見由實轉虛，如寒邪日久損傷脾陽，熱邪日久耗傷胃陰，多見脾胃虛寒、胃陰不足等證候，則屬虛證。因實致虛，或因虛致實，皆可形成虛實並見證，如胃熱兼有陰虛，脾胃陽虛兼見內寒，以及兼夾瘀、食、氣滯、痰飲等。本病的病位在胃，與肝脾關係密切，也與膽腎有關。基本病機為胃氣阻滯，胃絡瘀阻，胃失所養，不通則痛。
【臨床表現】
胃痛的部位在上腹部胃脘處，俗稱心窩部。其疼痛的性質表現為脹痛、隱痛、刺痛、灼痛、悶痛、絞痛等，常因病因病機的不同而異，其中尤以脹痛、隱痛、刺痛常見。可有壓痛，按之其痛或增或減，但無反跳痛。其痛有呈持續性者，也有時作時止者。其痛常因寒暖失宜，飲食失節，情志不舒，勞累等誘因而發作或加重。本病證常伴有食慾不振，噁心嘔吐，吞酸嘈雜等症狀。
【診斷】
1．上腹胃脘部疼痛及壓痛。
2．常伴有食慾不振，胃脘痞悶脹滿，噁心嘔吐，吞酸嘈雜等胃氣失和的症狀。
3．發病常由飲食不節，情志不遂，勞累，受寒等誘因引起。
4．上消化道X線鋇餐透視、纖維胃鏡及病理組織學等檢查，查見胃、十二指腸粘膜炎症、潰瘍等病變，有助於診斷。
【鑑別診斷】
1．痞滿胃痛與痞滿的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼脹滿，痞滿時有隱痛，應加以鑑別。胃痛以疼痛為主，痞滿以痞塞滿悶為主；胃痛者胃脘部可有壓痛，痞滿者則無壓痛。
2．心痛胃處腹中之上部，心居胸中之下部，正如《醫學正傳·胃脘痛》謂：“胃之上口，名曰賁門，賁門與心相連。”《證治準繩·心痛胃脘痛》所說：“然胃脘逼近於心，移其邪上攻於心，為心痛者亦多。”心與胃的位置很近，胃痛可影響及心，表現為連胸疼痛，心痛亦常涉及心下，出現胃痛的表現，故應高度警惕，防止胃痛與心痛，尤其是防止胃痛與真心痛之間發生混淆。胃痛多發生於青壯年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相對較低，疼痛性質多為脹痛、隱痛，痛勢一般不劇，其痛與飲食關係密切，常伴有吞酸，噯氣，噁心嘔吐等胃腸病症狀，纖維胃鏡及病理組織學等胃的檢查異常；心痛多發生於老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相對較高，疼痛性質多為刺痛、絞痛，有時劇痛，且痛引肩背及手少陰循行部位，痛勢較急，飲食方面一般只與飲酒飽食關係密切，常伴有心悸，短氣，汗出，脈結代等心臟病症狀，心電圖等心臟檢查異常。
3．脅痛肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛，膽病的疼痛有時發生在心窩部附近，胃痛與脅痛有時也易混淆，應予鑑別。但胃痛部位在中上腹胃脘部，兼有噁心噯氣，吞酸嘈雜等胃失和降的症狀，纖維胃鏡等檢查多有胃的病變；而脅痛部位在上腹兩側脅肋部，常伴噁心，口苦等肝膽病症狀，B超等實驗室檢查多可查見肝膽疾病。
4．腹痛胃處腹中，與腸相連，從大範圍看腹痛與胃痛均為腹部的疼痛，胃痛常伴腹痛的症狀，腹痛亦常伴胃痛的症狀，故有心腹痛的提法，因此胃痛需與腹痛相鑑別。胃痛在上腹胃脘部，位置相對較高；腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上的部位，位置相對較低。胃痛常伴脘悶，噯氣，泛酸等胃失和降，胃氣上逆之症；而腹痛常伴有腹脹，矢氣，大便性狀改變等腹疾症狀。相關部位的X線檢查、纖維胃鏡或腸鏡檢查、B超檢查等有助於鑑別診斷。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨寒熱寒證胃痛多見胃脘冷痛，因飲冷受寒而發作或加重，得熱則痛減，遇寒則痛增，伴有面色茵白，口和不渴，舌淡，苔白等症；熱證胃痛多見胃脘灼熱疼痛，進食辛辣燥熱食物易於誘發或加重，喜冷惡熱，胃脘得涼則舒，伴有口乾口渴，大便乾結，舌紅，苔黃少津，脈數等症。
2．辨虛實虛證胃痛多見於久病體虛者，其胃痛隱隱，痛勢徐緩而無定處，或摸之莫得其所，時作時止，痛而不脹或脹而時減，飢餓或過勞時易誘發疼痛或致疼痛加重，揉按或得食則疼痛減輕，伴有食少乏力，脈虛等症；實證胃痛多見於新病體壯者，其胃痛兼脹，表現脹痛、刺痛，痛勢急劇而拒按，痛有定處，食後痛甚，伴有大便秘結，脈實等症。
3．辨氣血初痛在氣，久痛在血。胃痛且脹，以脹為主，痛無定處，時痛時止，常由情志不舒引起，伴胸脘痞滿，喜嘆息，得噯氣或矢氣則痛減者，多屬氣分；胃痛久延不愈，其痛如刺如錐，持續不解，痛有定處，痛而拒按，伴食後痛增，舌質紫暗，舌下脈絡紫暗迂曲者，多屬血分。
胃痛的治療，以理氣和胃止痛為基本原則。旨在疏通氣機，恢復胃腑和順通降之性，通則不痛，從而達到止痛的目的。胃痛屬實者，治以祛邪為主，根據寒凝、食停、氣滯、鬱熱、血瘀、溼熱之不同，分別用溫胃散寒、消食導滯、疏肝理氣、洩熱和胃、活血化瘀、清熱化溼諸法；屬虛者，治以扶正為主，根據虛寒、陰虛之異，分別用溫中益氣、養陰益胃之法。虛實並見者，則扶正祛邪之法兼而用之。
分證論治
·寒邪客胃
症狀：胃痛暴作，甚則拘急作痛，得熱痛減，遇寒痛增，口淡不渴，或喜熱飲，苔薄白，脈弦緊。
治法：溫胃散寒，理氣止痛。
方藥：良附丸。
良附丸是治療寒邪客胃，寒凝氣滯的基礎方。方中高良薑溫胃散寒，香附行氣止痛。若寒重，或胃脘突然拘急掣痛拒按，甚則隆起如拳狀者，可加吳茱萸、乾薑、丁香、桂枝；氣滯重者，可加木香、陳皮；若鬱久化熱，寒熱錯雜者，可用半夏瀉心湯，辛開苦降，寒熱並調；若見寒熱身痛等表寒證者，可加紫蘇、生薑，或加香蘇散疏風散寒，行氣止痛；若兼見胸脘痞悶不食，噯氣嘔吐等寒夾食滯症狀者，可加枳殼、神曲、雞內金、半夏以消食導滯，溫胃降逆；若胃寒較輕者，可局部溫熨，或服生薑紅糖湯即可散寒止痛。
·飲食停滯
症狀：暴飲暴食後，胃脘疼痛，脹滿不消，疼痛拒按，得食更甚，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐後痛減，不思飲食或厭食，大便不爽，得矢氣及便後稍舒，舌苔厚膩，脈滑有力。
治法：消食導滯，和胃止痛。
方藥：保和丸。
本方用山楂、神曲、萊菔子消食導滯，健胃下氣；半夏、陳皮、茯苓健脾和胃，化溼理氣；連翹散結清熱，共奏消食導滯和胃之功。本方為治療飲食停滯的通用方，均可加入谷芽、麥芽、隔山消、雞內金等味。若脘腹脹甚者，可加枳實、厚朴、檳榔行氣消滯；若食積化熱者，可加黃芩、黃連清熱瀉火；若大便秘結，可合用小承氣湯；若胃痛急劇而拒按，大便秘結，苔黃燥者，為食積化熱成燥，可合用大承氣湯通腑洩熱，蕩積導滯。
·肝氣犯胃
症狀：胃脘脹滿，攻撐作痛，脘痛連脅，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，得噯氣、矢氣則舒，遇煩惱鬱怒則痛作或痛甚，苔薄白，脈弦。
治法：疏肝理氣，和胃止痛。
方藥：柴胡疏肝散。
柴胡疏肝散為疏肝理氣之要方。方中柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解鬱，陳皮、枳殼、甘草理氣和中，諸藥合用共奏疏肝理氣，和胃止痛之效。若脹重可加青皮、鬱金、木香助理氣解鬱之功；若痛甚者，可加川棟子、延胡索理氣止痛；噯氣頻作者，可加半夏、旋覆花，亦可用沉香降氣散降氣解鬱。
·肝胃鬱熱．
症狀：胃脘灼痛，痛勢急迫，喜冷惡熱，得涼則舒，心煩易怒，泛酸嘈雜，口乾口苦，舌紅少苔，脈弦數。
治法：疏肝理氣，洩熱和中。
方藥：丹梔逍遙散合左金丸。
方中柴胡、當歸、白芍、薄荷解鬱柔肝止痛，丹皮、梔子清肝洩熱，白朮、茯苓、甘草、生薑和中健胃。左金丸中黃連清洩胃火，吳茱萸辛散肝鬱，以補原方之未備。若為火邪已傷胃陰，可加麥冬、石斛。肝體陰而用陽，陰常不足，陽常有餘，鬱久化熱，易傷肝陰，此時選藥應遠剛用柔，慎用過分香燥之晶，宜選用白芍、香櫞、佛手等理氣而不傷陰的解鬱止痛藥，也可與金鈴子、鬱金等偏涼性的理氣藥，或與白芍、甘草等柔肝之晶配合應用。若火熱內盛，灼傷胃絡，而見吐血，並出現脘腹灼痛痞滿，心煩便秘，面赤舌紅，脈弦數有力等症者，可用《金匱要略》瀉心湯，苦寒洩熱，直折其火。
·瘀血停滯
症狀：胃脘疼痛，痛如針刺刀割，痛有定處，按之痛甚，食後加劇，入夜尤甚，或見吐血、黑便，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀。
治法：活血化瘀，理氣止痛。
方藥：失笑散合丹參飲。
方中五靈脂、蒲黃、丹參活血化瘀止痛，檀香、砂仁行氣和胃。如痛甚可加延胡索、三七粉、三稜、莪術，並可加理氣之品，如枳殼，木香、鬱金；若血瘀胃痛，伴吐血、黑便時，當辨寒熱虛實，參考血證有關內容辨證論治。
·脾胃溼熱
症狀：胃脘灼熱疼痛，嘈雜泛酸，口乾口苦，渴不欲飲，口甜粘濁，食甜食則冒酸水，納呆噁心，身重肢倦，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈象滑數。
治法：清熱化溼，理氣和中。
方藥：清中湯。
方中黃連、梔子清熱化溼，半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛溼，陳皮、甘草理氣和胃。熱盛便秘者，加銀花、蒲公英、大黃、枳實；氣滯腹脹者，加厚朴、大腹皮。若寒熱互結，幹噫食臭，心下痞硬，可用半夏瀉心湯加減。
·胃陰虧虛、
症狀：胃脘隱隱灼痛，似飢而不欲食，口燥咽乾，口渴思飲，消瘦乏力，大便乾結，舌紅少津或光剝無苔，脈細數。
治法：養陰益胃，和中止痛。
方藥：益胃湯合芍藥甘草湯。
方中沙參、麥冬、生地、玉竹養陰益胃，芍藥、甘草和中緩急止痛。若胃陰虧損較甚者，可酌加幹石斛；若兼飲食停滯，可加神曲、山楂等消食和胃；若痛甚者可加香櫞、佛手；若脘腹灼痛，嘈雜反酸，可加左金丸；若胃熱偏盛，可加生石膏、知母、蘆根清胃洩熱，或用清胃散；若日久肝腎陰虛，可加山茱萸、玄參滋補肝腎；若日久胃陰虛難復，可加烏梅、山楂肉、木瓜等酸甘化陰。
·脾胃虛寒
症狀：胃痛隱隱，綿綿不休，冷痛不適，喜溫膏按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或食冷或受涼後疼痛發作或加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。
治法：溫中健脾，和胃止痛。
方藥：黃芪建中湯。
方中黃芪補中益氣，小建中湯溫脾散寒，和中緩急止痛。泛吐清水較重者，可加乾薑、吳茱萸、半夏、茯苓等溫胃化飲；如寒盛者可用附子理中湯，或大建中湯溫中散寒；若脾虛溼盛者，可合二陳湯；若兼見腰膝痠軟，頭暈目眩，形寒肢冷等腎陽虛證者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用腎氣丸、右歸丸之類助腎陽以溫脾和胃。
【轉歸預後】
病之初多屬實證，表現為寒凝、食積、氣滯之候；病情發展，寒邪鬱久化熱，或食積日久，蘊生溼熱，或氣鬱日久化火，氣滯而致血瘀，可出現寒熱互結等複雜證候；且日久耗傷正氣，則可由實轉虛，而轉為陽虛、陰虛，或轉為虛勞之證。某些病例尚可因氣滯血瘀，瘀久生痰，痰瘀互結，內生積塊；或因血熱妄行，久瘀傷絡，或脾不統血，引起吐血、便血等，皆屬胃痛的常見轉歸。胃痛預後一般較好，實證治療較易，邪氣去則胃氣安；虛實並見者則治療難度較大，且經常反覆發作。若影響進食，化源不足，則正氣日衰，形體消瘦。若伴有吐血、便血，量大難止，兼見大汗淋漓，四肢不溫，脈微欲絕者，為氣隨血脫的危急之候，如不及時救治，亦可危及生命。
【預防與調攝】
對胃脘痛患者，要重視生活調攝，尤其是飲食與精神方面的調攝。飲食以少食多餐，營養豐富，清淡易消化為原則，不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物，切忌粗硬飲食，暴飲暴食，或飢飽無常；應保持精神愉快，避免憂思惱怒及情緒緊張；注意勞逸結合，避免勞累，病情較重時，需適當休息，這樣可減輕胃痛和減少胃痛發作，進而達到預防胃痛的目的。
【結語】
胃痛以上腹胃脘部疼痛為主要臨床特徵。需與痞滿、心痛、脅痛等相鑑別。本病常由外感寒邪，飲食傷胃，情志不遂，脾胃虛弱，以及氣滯、瘀血、痰飲等病因所致，可一種病因單獨致病，也可多種病因共同致病。病變部位主要在胃，與肝脾關係密切，與膽腎也有關。基本病機為胃氣阻滯，胃絡瘀阻，胃失所養，不通則痛。本病之初病機較單純，多為寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃鬱熱、脾胃溼熱等，屬實證；久則常由實轉虛，而見脾胃虛寒、胃陰不足等，屬虛證。也有起病即見脾胃虛寒者，也屬虛證。病久因實致虛，或因虛致實，以及多種因素相互影響，可以形成寒熱虛實並見的複雜證候。辨證方面以辨寒、熱、虛、實，以及在氣、在血為要點，治法上常以理氣和胃止痛為基本原則。應遵葉天士“遠剛用柔”和“忌剛用柔”之說，理氣不可損傷胃陰。本病預後一般較好，轉歸主要有胃脘積塊和便血、吐血等。對胃痛患者，要特別強調飲食和精神方面的調攝，它是治療及預防不可或缺的措施。
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