自2020年初新型冠狀病毒肺炎疫情自湖北武漢暴發，迅速波及全國。為控制此次疫情發展，全國30個省、自治區、直轄市相繼啟動了重大突發公共衛生事件一級響應，公眾不同程度地感受到了疫情嚴峻性帶來的緊張情緒和心理壓力，相當一部分人出現了焦慮、恐懼、抑鬱、崩潰等恐慌情緒，甚至有人出現精神相關疾病。

因此，本書的出版主要針對新型冠狀病毒肺炎患者在發病和治療中繼發的精神症狀、精神障礙患者感染新型冠狀病毒後其精神症狀惡化等兩類患者群體，其出現的常見精神及行為症狀的主要臨床特徵、藥物治療流程，以及治療藥物的合理使用信息。

為臨床一線醫生提供簡明規範的精神科處理方法，輔助一線人員更好、更規範地開展臨床救助工作，對抗疫情，提升救治效果。

主編簡介

司天梅

醫學博士，教授，博士生導師。北京大學第六醫院副院長，臨床精神藥理研究室主任。中華醫學會精神醫學分會常委，中國醫師協會精神科醫師分會常委，國際神經精神藥理學會（CINP）執委，國際精神分裂症研究協會委員，亞洲精神藥理學協會（AsCNP）副主席，亞洲精神分裂症研究協會現任主席。

王高華

教授，國務院特殊津貼專家。一級主任醫師，博士生導師，武漢大學人民醫院/湖北省人民醫院院長，湖北省神經精神病研究所所長，湖北省醫學領軍人才，武漢大學珞珈傑出學者，國家衛健委心理健康專家委員會委員，教育部臨床醫學（精神衛生）教指委委員，國內著名司法精神病鑑定專家。兼任中國醫師協會精神科醫師分會會長，中華醫學會心身醫學分會副主任，中國研究型醫院協會精神與心理專業委員會副主任委員，Current Opinion in Psychaitry 中文版《精神醫學新視點》總編，《中華精神科雜誌》副總編。

圖書簡介

本書內容主要針對精神障礙患者感染新型冠狀病毒後其精神症狀惡化，以及新型冠狀病毒肺炎患者在發病和治療中繼發精神症狀兩類患者群體，包括其出現的常見精神及行為症狀的主要臨床特徵、藥物治療流程，以及治療藥物的合理使用。為臨床一線醫生提供簡明規範的精神科處理方法。

圖書全文

專家組名單

主 編：司天梅 王高華

編 者 （按姓氏拼音排序）

李　毅 武漢市精神衛生中心

李凌江 中南大學湘雅二醫院精神衛生研究所

李聞天 武漢市精神衛生中心

李先賓 首都醫科大學附屬北京安定醫院

劉連忠 武漢市精神衛生中心

童　俊 武漢市精神衛生中心

王傳躍 首都醫科大學附屬北京安定醫院

王化寧 空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）

西英俊 首都醫科大學附屬北京安定醫院

謝　斌 上海市精神衛生中心

序

2019年末開始的新冠肺炎疫情，在幾個月內已經造成數萬人感染，上千人死亡。新冠肺炎患者可能由於病毒本身對中樞神經系統的侵蝕、感染造成的身體機能紊亂、抗病毒或對症治療的副作用、治療或隔離環境的負面影響、個體狀況（親人感染或去世、既往心理素質不良）等，出現各類精神行為問題。同時也有不少現患或既往有過精神障礙的患者感染了新冠肺炎。由於患者人數激增，湖北當地不同科室的醫護人員臨時抽調到感染、呼吸和危重醫學病房，而全國各地馳援湖北的醫療隊中，配備精神科專科醫生的鳳毛麟角。在此背景下，國家衛生健康委員會疾病預防控制局牽頭，組織了國內精神醫學、精神藥理學以及內科專家在短時間內撰寫了這本《新冠肺炎相關精神症狀的藥物處置（專家建議）》，以簡練的文筆、清晰的流程示意圖，為一線醫生提供了新冠肺炎患者精神行為症狀識別和處置的解決方案。新冠肺炎來勢洶洶，其發病規律和特徵感染科專家也在不斷摸索和認知當中。感染所導致的精神行為症狀，從診斷到治療，也需要有進一步完善的過程。衷心希望各位臨床一線醫生，為我們提供寶貴的經驗，以便在實踐中不斷改進，使更多的患者能夠早日康復。

於欣

2020年2月

前言

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP），簡稱“新冠肺炎”，是一種由新型冠狀病毒2019-nCoV感染引起的急性呼吸道傳染病，自2019年12月在湖北省武漢市陸續發現以來，已經蔓延到我國其他地區及境外。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。

隨著疫情擴散，已有精神障礙患者被確診感染新型冠狀病毒，受此影響出現精神症狀的波動和惡化。此外，新冠肺炎造成的低氧血癥、高碳酸血癥，合併細菌感染導致的菌血症、敗血症，危重患者出現的多器官損害，一些抗病毒藥物（如干擾素）的不良反應，病理過程不明，缺乏特效的治療藥物，以及被隔離的治療及其治療環境導致的恐慌、無助等，都會誘發患者臨床表現出各種精神症狀，包括意識障礙、睡眠障礙（失眠、嗜睡）、精神病性症狀（幻覺、妄想）、情緒症狀（焦慮、抑鬱）和行為紊亂（興奮衝動、自殺、拒食）。

在定點醫院的住院患者若出現精神症狀，由於難以及時找到精神科醫師進行診治，大多需要內科醫療團隊進行快速識別和處理。軀體疾病用藥與精神藥物合用，還可能發生藥物相互作用，從而出現安全性問題。因此，國家衛生健康委員會疾病預防控制局牽頭，組織了國內精神醫學、精神藥理學以及內科專家編寫本書。主要內容涵蓋新冠肺炎常見精神症狀的臨床特徵、處置流程及藥物治療的安全性信息。希望有助於抗疫一線的醫師能快速識別和規範處置精神症狀。

本書專家組成員

2020年2月

目錄

一、新冠肺炎相關精神症狀的對症藥物治療

二、新冠肺炎相關精神症狀的處置流程

（一）譫妄

（二）失眠

（三）幻覺妄想狀態

（四）焦慮症狀

（五）抑鬱發作

（六）興奮狀態

（七）拒食拒藥

（八）自殺傾向

三、常見抗病毒藥物所致精神症狀的處理

四、新冠肺炎相關精神症狀聯合用藥的安全性

（一）精神藥物使用的安全性

（二）新冠肺炎相關精神症狀藥物治療的潛在相互作用

（三）新冠肺炎相關精神症狀特殊人群的治療考慮

新冠肺炎相關精神症狀包括：（1）精神障礙患者感染新型冠狀病毒後，原有症狀波動，或出現新的症狀；（2）新冠肺炎患者在感染後或抗病毒治療後出現的精神症狀。本書介紹的常見精神症狀包括譫妄、失眠、幻覺妄想狀態、焦慮狀態、抑鬱狀態、興奮狀態、拒食拒藥和自殺傾向（見表1）。

首次使用精神藥物進行對症治療的原則：儘量單一用藥，從小劑量開始，根據病情需要和耐受性情況逐步遞增劑量。抗精神病藥、抗抑鬱劑、的起始劑量，一般是常用最低劑量的1/3～1/2，老年人的起始劑量和最高劑量，一般都是成人劑量的1/3～1/2，且劑量增加速度更為緩慢。

正在使用精神藥物者，若精神症狀穩定，原則上應該繼續使用原來的藥物種類、劑量和用法；若精神症狀明顯加重，而儘可能請精神科醫師會診。

表1 新冠肺炎常見精神症狀的治療藥物及注意事項

注：q.n.每晚1次；q.d. 每日1次；t.i.d. 每日3次；b.i.d. 每日2次；i.m. 肌內注射；s.t. 立即

（一）譫妄

1.臨床特徵

譫妄是新冠肺炎重症患者中常見的一種綜合徵，臨床表現錯綜複雜、多種多樣（見表2）。既有普遍規律，又摻雜著各種不典型症狀。

新冠肺炎患者多見於免疫功能低下的人群，感染2019-nCoV後的病理改變有低氧血癥、高碳酸血癥，危重患者的多器官損害、電解質紊亂，以及軀體疼痛、焦慮、抗病毒藥物治療等都可能導致譫妄的發生。

表2 譫妄的主要表現

2.譫妄的處置流程（見圖1）

有效的鎮痛及合理鎮靜對減少譫妄的發生可以起到積極作用，非藥物干預可以輔助改善譫妄。

圖1 譫妄的處置流程

3.譫妄處置的注意事項

（1）謹慎使用精神藥物。臨床中醫生常選擇第一代抗精神病藥（如氟哌啶醇）和BDZs治療譫妄（特別是興奮型譫妄），但BDZs的鎮靜作用及其對認知功能的影響，可能會使患者的清醒程度及行為障礙惡化，因此除了鎮靜安眠藥物和酒精戒斷引起的譫妄，應避免單一使用BDZs藥物。

（2）抗精神病藥對譫妄有一定的療效，應謹慎藥物的過度鎮靜和對QTc間期的延長，可能引起尖端扭轉型室性心動過速。因此，不建議對存在高風險尖端扭轉型室性心動過速（QT間期期延長，或服用可導致QT間期延長藥物的患者，或有心律失常病史）的患者使用新型抗精神病藥物。可短期使用利培酮（0.5～3mg/d）、奧氮平（2.5～20mg/晚）、喹硫平（25～300mg/晚）等。特殊劑型如奧氮平口崩片、利培酮口服液便於不合作患者的口服給藥。

（二）失眠

1.臨床表現

對新冠肺炎的恐懼、患病後的病理變化、被隔離的治療環境以及藥物不良反應等，均可能導致患者出現失眠，如入睡困難、睡眠淺、易醒、多夢、夢魘、早醒、睡眠質量下降、總睡眠時間減少，不足6小時等。失眠可能導致患者的日間功能受損，出現注意力不集中、日間嗜睡、疲乏、心情煩躁、易激惹等；同時影響對新冠肺炎的治療和預後。

2.失眠的處置流程（見圖2）

圖2 失眠的處置流程

有明確病因的繼發性失眠，可以對因治療，包括停止興奮性物質使用、積極替代戒斷反應，治療原發疾病如睡眠呼吸暫停綜合徵、快速動眼期睡眠行為障礙等。

原發性失眠的治療首先需要積極建立健康的睡眠習慣：

（1）明確人體睡眠習慣和時間：成人睡眠7～8小時，老人5～6小時；

（2）創造適宜的睡眠環境（避免聲光刺激，溫度適宜，被褥舒適）；

（3）避免晚餐後飲用咖啡、濃茶等刺激飲品；

（4）避免晚飯後劇烈的腦力活動，睡前避免玩手機等光線刺激；

（5）減少日間小睡，尤其是超過30分鐘的小睡；

（6）白天適量運動，睡前2～3小時不宜運動。

失眠的對症治療首選非BDZs鎮靜催眠藥（依賴性相對弱）。因新冠肺炎的治療非常需要患者能夠睡眠充足、休息得當，故可以在1～2周後評估睡眠改善情況。如果睡眠改善，為避免藥物依賴可以逐漸減少藥物劑量，直至停藥。若睡眠改善不明顯，可以考慮換用BDZs、換用具有鎮靜催眠作用的抗抑鬱劑（曲唑酮25～100mg q.n.，米氮平7.5～15mg q.n.，多塞平6.25～25mg 晚上睡前1～2小時服用），或使用小劑量具有鎮靜催眠作用的抗精神病藥（奧氮平2.5～5mg q.n.，喹硫平25～200mg q.n.）。

鎮靜催眠藥物包括非BDZs（唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆）和BDZs（見表3）。

表3 常用催眠藥物用法、適應證與用量

注：q.n. 每晚1次

（三）幻覺妄想狀態

1.臨床特徵

曾患精神障礙患者感染新型冠狀病毒後，出現的精神病性症狀加重，根據病史容易診斷。患者在感染新型冠狀病毒或者是在接受抗病毒治療，如干擾素治療後，也可能出現精神病性症狀，常見的是幻覺、妄想。當觀察到患者有自言自語，在無人交流的情況下，自己哭泣或者面露笑容，甚至哈哈大笑時，很有可能是存在幻聽症狀，患者對這些“虛幻的聽覺”信以為真，並有相應的情緒和行為反應。有時患者表現出無端的猜疑、敏感，從日常生活中總能發現別人不知道的信息，就很有可能是出現了妄想的症狀。常見的幻覺和妄想症狀見表4。

表4 常見的幻覺和妄想症狀

2.幻覺妄想的處置流程（見圖3）

圖3 幻覺妄想的處置流程

注：p.o. 口服；t.i.d. 每日3次

幻覺和妄想屬於精神病性症狀，片段的幻覺妄想可以出現於：①譫妄；②興奮衝動狀態；也可能是因隔離的環境、情緒緊張、痴呆狀態腦功能下降等原因而突然出現或加重。長期飲酒、癲癇發作等大腦也會導致持久的幻覺和妄想。

伴有意識障礙的幻覺妄想，應按照譫妄進行處置，如果幻覺妄想伴有明顯的興奮衝動，應按照興奮衝動處置。除此之外，幻覺妄想的快速處理主要考慮抗精神病系統治療，伴有明顯情緒緊張焦慮的患者，可以口服抗精神病藥+BZDs同時使用。伴有明顯興奮不安的患者可以考慮短期抗精神病藥注射治療。注射治療結束後，仍以口服抗精神病藥治療為主。

常用的抗精神病藥劑量及注意事項見表5。一種抗精神病藥治療2～4周，如果病情改善，應該繼續服用同等劑量的抗精神病藥鞏固治療，繼續隨訪或轉入精神科門診治療。如果2～4周療效不佳（或副作用不能耐受），可以換用另一種抗精神病藥嘗試治療，或考慮精神科會診共同協商下一步治療方案。若第二種藥物治療2～4周病情改善，同樣需要鞏固治療，門診隨訪。

注：t.i.d. 每日3次；b.i.d. 每日2次

（四）焦慮症狀

1.臨床特徵

新冠肺炎患者的焦慮體驗可以突然出現，持續數分鐘至數小時，也可以持續存在。擔心的主題可以是具體的事件或處境，比如患病、居住在隔離病房、密閉的空間、使用某些有創性檢查或治療，擔心治療的結果、不良的預後，也可以是對任何事情都感覺到焦慮不安。嚴重的焦慮情緒會使患者盲目尋求安全或保障，甚至努力迴避被感染、拒絕接受新冠肺炎相關治療，而出現激越、衝動或者自殺傾向。焦慮症狀的常見臨床表現見表6。

表6 焦慮症狀的常見臨床表現

2.焦慮症狀的處置流程（見圖4）

圖4 焦慮症狀的處置流程

焦慮症狀如果伴隨在抑鬱發作之上，應遵從抑鬱發作的處置流程。如果焦慮症狀嚴重，並伴有激動和不安、衝動，可以考慮興奮衝動的處置流程。

焦慮症狀還需要評估是否存在導致抑鬱的軀體狀況及臨床用藥，並酌情改善病因、調整該治療。需要警惕：某些患者長期使用鎮靜催眠藥、長期飲酒，在突發肺炎入院/隔離後，停止服藥飲酒會導致“戒斷反應”，與焦慮症狀類似，這時首先應給予BDZs藥物替代治療（可以口服勞拉西泮0.5～2mg t.i.d.、地西泮2.5～5mg b.i.d.，或地西泮5～10mg b.i.d.肌內注射）。非軀體/藥物所致的焦慮症狀可以給予對症治療：

a.規範使用抗焦慮劑；

b.合併抗抑鬱劑；

c.以上治療仍焦慮明顯，可以合併小劑量抗精神病藥（奧氮平2.5～10mg q.n.，喹硫平25～200mg q.n.）。

抗焦慮劑治療需要1～2周評估療效，若症狀改善，可以繼續服用並酌情減少藥物劑量；若改善不明顯，可以考慮逐級加強處理。2～4周仍不改善可以考慮換用合併使用抗焦慮劑、抗抑鬱劑，或精神科專科會診。

常見苯二氮䓬類藥物治療急性焦慮發作的用法和用量見表7。

表7 常見苯二氮䓬類藥物治療急性焦慮發作的用法和用量

注：t.i.d. 每日3次；q.i.d.每日4次；b.i.d. 每日2次；i.m.肌內注射

BZDs藥物可能導致呼吸抑制、嗜睡、肌肉鬆弛，對於老年人需要防止墜床和跌倒。少數患者可能會導致反向的脫抑制，即缺乏鎮靜作用，反而表現為用藥後興奮躁動，這種情況需要換用其他類型的藥物治療。

BDZs藥物具有一定的依賴性，症狀控制後應及早逐步減藥、停藥，不應長期大量使用。如果突然停藥可能出現停藥反應，故需逐步停藥。

（五）抑鬱發作

1.臨床特徵

新冠肺炎患者出現抑鬱症狀可能存在多種原因：①在患有肺炎之前已經存在抑鬱症狀，但是由於各種原因（例如藥物減量或停用、心理壓力）導致抑鬱症狀加重或復發；②新冠肺炎作為一種傳染性疾病突如其來，造成的強烈應激性反應；③新冠肺炎採用抗病毒藥物（如干擾素、利巴韋林等）治療期間可能會出現抑鬱症狀；④軀體疾病及其治療（如電解質紊亂、甲狀腺功能異常、腦血管病等）可能會導致抑鬱症狀。抑鬱發作的常見臨床表現見表8。

表8 抑鬱發作的常見臨床表現

2.抑鬱發作的處置流程（見圖5）

圖5 抑鬱發作的處置流程

輕中度的抑鬱發作需要評估是否存在導致抑鬱的軀體狀況及臨床用藥，並酌情改善病因、調整該治療。非軀體/藥物所致的抑鬱發作可以給予對症治療：

a.單一抗抑鬱劑；

b.合併焦慮情緒的，可以合併抗焦慮劑，如苯二氮䓬類藥；

c.合併失眠且抗抑鬱劑沒有改變睡眠障礙，合併鎮靜催眠藥；

d.以上治療仍焦慮明顯，可以合併小劑量抗精神病藥（奧氮平2.5～10mg q.n.，喹硫平25～200mg q.n.）。

抗抑鬱劑治療需要1～2周評估療效，若症狀改善，可以繼續服用同等劑量藥物；若改善不明顯，可以考慮逐級加強處理。2～4周仍不改善可以考慮換用抗抑鬱劑的種類，或精神科專科會診。

嚴重的抑鬱發作，可伴有明顯自殺意圖、拒食並致營養不良，參見自殺/拒食的處置流程。

臨床常用的抗抑鬱藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）（包括舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭）、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）（包括文拉法辛、度洛西汀）、去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑鬱藥（noradrenergic and specific serotonergic antidepressants，NaSSA）（包括米氮平）等（見表9）。

表9 常見抗抑鬱藥物治療急性抑鬱發作的用法和用量

（1）SSRIs類藥物常見不良反應為胃腸道反應（噁心、嘔吐和腹瀉），且與劑量有一定關係，可小劑量開始和餐同服或者減量。神經系統症狀包括頭暈、頭痛、緊張、坐立不安、乏力、多夢等，一般為輕度一過性。治療前2～3周少數患者可能出現焦慮和失眠，可短期合併使用BDZs藥物，如勞拉西泮或奧沙西泮。性功能障礙（勃起或射精困難，性慾喪失和性冷淡），可減量或者換藥。SSRIs還會增加跌倒的風險。某些患者長期服用SSRIs可能會導致體重增加。有以下疾病患者應慎用：癲癇（如癲癇控制不良、躁狂病史、出血性疾病，尤其是胃腸道出血）或使用影響凝血功能的藥物。

（2）SNRIs類藥物和SSRIs的常見副作用相似，此外文拉法辛可能會發生與劑量相關的血壓升高，高血壓患者或用較大劑量者需監測血壓。突然停藥可能會發生撤藥反應，避免藥物驟停，可每週減37.5mg至停藥。度洛西汀需注意尿失禁、排尿困難、尿瀦留的潛在副作用。

（3）NaSSA類藥物常見不良反應為鎮靜、嗜睡、頭暈、疲乏無力、體位性低血壓，可加強酒精的鎮靜作用。

（六）興奮狀態

1.臨床特徵

興奮狀態是新冠肺炎患者最常出現的一種精神科急症，新型冠狀病毒感染、機體的缺氧、體溫改變以及抗病毒治療藥物等都可能促發興奮狀態。既往患精神障礙的患者，感染後更容易發作。因此當患者出現興奮狀態時，我們首先要判斷患者的意識狀態是否清晰，如果意識清晰度下降，伴有注意力障礙，首先要考慮譫妄狀態（參見譫妄的處置流程）。興奮狀態的主要表現為言語、情緒、行為活動全面增強，可以伴有幻覺妄想、思維紊亂，甚至意識障礙，具體見表10。

表10 興奮狀態的臨床表現

興奮衝動是新冠肺炎患者最常出現的一種精神科急症，新型冠狀病毒感染、機體的缺氧、體溫改變以及抗病毒治療藥物等都可能促發興奮衝動。既往患精神障礙的患者，感染後更容易發作。因此當患者出現興奮衝動時，我們首先要判斷患者的意識狀態是否清晰，如果意識清晰度下降，伴有注意力障礙，首先要考慮譫妄狀態（參見譫妄的診療流程）。

2.興奮狀態的處置流程（見圖6）

圖6 興奮狀態的處置流程

急性興奮衝動是一個邊評估邊處置的過程。如果病史不清楚，首先要按照軀體疾病所致的興奮狀態來處理，檢查患者的意識狀態、生命體徵、生化指標、血氣分析、尿液毒理學檢查。積極處理治療新冠肺炎，有利於興奮的控制。

重症患者，因肝性腦病、肺性腦病等導致的興奮躁動，應積極治療原發的軀體疾病，對症支持治療；如果需要，可以同時採用控制興奮的逐級治療。採用BZDs或抗精神病藥物可能會掩蓋/影響軀體疾病的表現，一旦興奮控制或有異常反應，需立即停用。

興奮衝動的對症處理如下：通常按照興奮的程度逐級使用，必要時也可以合併使用，比如同時使用口頭“降溫”和BZDs治療，在物理約束下給予抗精神病藥藥物治療，或者兩類藥物合併使用。

（1）減少環境刺激、通過言語情感交流來降低患者的興奮性，俗稱口頭“降溫”：無論患者的興奮衝動是否源於隔離的狀態、肺炎的不明病因和病理過程造成的恐慌無助，增加患者所處環境的安全感、減少噪音、提供適當的心理支持，都會給患者帶來好處。很多戰“疫”一線的醫護人員都發現，新冠肺炎患者很需要“心理幫助”，包括對疾病、症狀的健康教育、治療的說明、情感交流、個人需求的照料都能給患者帶來很大的鼓舞，提高患者的合作性和治癒的機會。

（2）BDZs藥物對症治療：

BZDs可能導致呼吸抑制、嗜睡、肌肉鬆弛，對於老年人需要防止墜床和跌倒。少數患者可能會導致反向的脫抑制，表現為用藥後興奮躁動，可考慮選擇有鎮靜作用的抗精神病藥，如喹硫平或多塞平。

咪達唑侖是一種短效BDZs藥物，起效快，作用時間短（1～2小時），常用劑量為2.5～5mg，肌內注射或呼吸監護下靜脈給藥。對於嚴重的興奮患者，可以每3～5分鐘給藥一次，連續3次。持續興奮的患者可以在呼吸監護下，使用注射泵給藥，短時間使用：20mg咪達唑侖加入0.9%生理鹽水至20ml；長時間使用：50mg咪達唑侖加入0.9%生理鹽水至50ml，之後1ml/h起泵，看鎮靜效果評分來調整劑量（RASS鎮靜程度評估表：0分至負2分最佳，參見表11）。如果超過5ml/h仍未達到預期效果，應考慮換用其他類型的藥物治療。

表11 RASS鎮靜程度評估表

懷疑或明確存在酒精或鎮靜催眠藥物戒斷的患者，首先進行BDZs的替代治療，可以勞拉西泮0.5～2mg t.i.d.、地西泮2.5～5mg b.i.d.，或地西泮5～10mg i.m. b.i.d.。在監測呼吸功能水平的基礎上，酌情減少BDZs藥物劑量，直至停用。某些長期酒精或藥物依賴患者在住院期間難以完全停用BDZs藥物，可以待肺炎症狀改善後、出院後系統精神科門診治療，幫助停藥。

懷疑或明確酒精或鎮靜催眠藥物過量（或中毒）的患者表現出興奮衝動時，應以抗精神病藥物為主要治療，參見表12。

注：t.i.d. 每日3次；b.i.d. 每日2次；i.m. 肌內注射；i.v. 靜脈注射

（3）抗精神病藥對症治療：奧氮平、喹硫平、利培酮等口服治療可以治療急性興奮，奧氮平與BZDs合用時，更需要注意呼吸抑制。

氟哌啶醇可以有效控制興奮衝動，常用2.5～10mg肌內注射，一般30～60分鐘起效，可以間隔4～6小時重複給藥。用藥時需要關注QTc間期，以及錐體外系副作用，若出現錐體外系反應，加用苯海索2mg b.i.d.或t.i.d.。若出現急性肌張力障礙，單次給予東莨菪鹼0.3mg i.m. s.t.。

齊拉西酮針劑在國內只有精神分裂症激越狀態的適應證，限制了其他急性興奮的使用。齊拉西酮通常10～20mg肌內注射，15～30分鐘起效，半衰期為2～4小時。間隔2～4小時可以重複給藥。需要注意QT間期及其他副作用。

在處理興奮衝動的患者時，BZDs和抗精神病藥都是按需使用，一旦患者的興奮衝動得到控制，這些藥物即可以減量或停用。如果單一用藥難以控制興奮衝動，兩類藥物也可以聯合使用或交替使用。

（4）物理約束：少部分患者經過以上處理仍存在興奮、衝動攻擊風險，需要進行物理約束。

用約束帶控制患者的雙側腕關節和踝關節，防止上下肢的躁動和攻擊行為。約束後，患者應該處於監護狀態，經常改變患者的姿勢，防止循環受阻；同時要照顧到患者的基本生理需求（飲食飲水、如廁），並儘早解除物理約束。

如果經過以上處理患者反覆出現興奮衝動，應儘快考慮精神科專科醫生會診，協商診療和處置方案。

（七）拒食拒藥

1.拒食拒藥的臨床特徵

新冠肺炎患者可能在譫妄以及各種精神症狀基礎上，受無望情緒的影響，有意拒絕進食進藥甚至拒絕飲水，對藥物、食物直接拒絕，完全不依從，或者偷偷將食物和藥物倒掉。有些患者假裝用藥，其實將藥物藏於舌下或兩頰間，或者藏在衣袖或口袋裡，或者利用各種機會將藥品扔掉。不僅影響治療藥物的使用，而且可能導致水、電解質、酸鹼平衡失調，從而加重病情。

2.拒食拒藥的處置流程（見圖7）

圖7 拒食拒藥的處置流程

（1）積極尋找拒食拒藥的原因：新冠肺炎確診後繼發的精神症狀患者，可能存在抑鬱情緒、嚴重的焦慮和失眠，及可能的絕望情緒，無助恐懼，並在此基礎上表現為拒食拒藥行為。

精神障礙患者常見的拒食拒藥的原因可能是：①否認有病；②幻覺妄想支配，如幻聽告訴他藥物有毒，或因為幻嗅感到藥物有怪味，所以拒藥，或害怕有人在藥品與食物中投毒，所以拒藥與拒食；③認為藥物有不良反應而拒藥。

對於新冠患者的拒食拒藥行為的治療包括內科治療、心理治療和藥物治療，需要建立在良好的醫患合作的基礎之上。

（2）內科治療：以保持營養為首要目標。可以首選腸外營養，保持水電解質和酸鹼平衡。必要時給予鼻飼。

（3）心理治療：對拒食拒藥患者要認真仔細地分析研究，開展心理健康教育，對新冠肺炎進行科普宣傳，打消患者疑慮。加強與拒藥者的溝通和交流，必要時採用認知行為技術等心理治療技術，改變患者不合理信念等，促使拒食拒藥問題的解決。對於部分患者，需要給予心理危機干預。

（4）藥物治療：明顯拒食、拒藥、違抗、敵對的患者可以給予肌內注射治療，緩解緊張、敵對情緒，包括氟哌啶醇，可以5mg，肌內注射；老年人2.5mg，肌內注射，每日可肌注2～3次；齊拉西酮針劑，10～20mg，肌內注射；若出現錐體外系反應，加用東莨菪鹼0.3mg i.m. s.t.，或BDZs的肌內注射。部分患者可以選用口腔崩解片：包括利培酮口崩片和奧氮平口崩片。鼻飼藥物：對於已經開展鼻飼治療的患者，可以考慮給予鼻飼藥物。

新冠肺炎患者伴發精神障礙者，其拒食行為常伴發抑鬱情緒，必要時採用抗抑鬱藥物治療。宜根據患者軀體情況，選擇副作用小的抗抑鬱藥物。研究表明米氮平7.5～30mg q.n.可增進患者的食慾，促進患者進食，改善患者睡眠，在治療的初期可以選用；曲唑酮也有改善睡眠和食慾的作用。對於伴有精神症狀的患者，可以適量奧氮平治療。

（八）自殺傾向

1.臨床特徵

新型冠狀病毒感染確診後繼發的精神症狀患者，可能存在的焦慮、抑鬱和失眠，會成為自殺的重要危險因素。而抑鬱發作的患者本身就是自殺的高危人群，在感染新型冠狀病毒後其自殺風險可能大大增加。許多已知的因素會增加自殺的風險，包括老齡、重性抑鬱症、男性、過度酒精使用史，可及的自殺計劃以及嚴重的自殺企圖史，絕望、焦慮、隔離的狀態也會促發自殺行為。自殺症狀的臨床表現見表13。

表13 自殺症狀的臨床表現

2.自殺症狀的處置流程（見圖8）

圖8 自殺症狀的處置流程

對於有自殺風險的新冠肺炎患者，應將患者收入封閉的住院病房，24小時監護，以防止病人實施自殺行為。

在新冠肺炎自殺風險管理中，幾種軀體干預方式值得考慮。自殺患者往往存在抑鬱情緒，所以推薦使用抗抑鬱治療。包括：艾司西酞普蘭、文拉法辛快速加量，合併低劑量的奧氮平對於伴自殺傾向的抑鬱患者具有一定的增效作用。鋰鹽也具有增效作用。

BDZs藥物在治療自殺患者方面可能未被充分使用。BDZs可能對嚴重焦慮和失眠等風險因素具有直接的控制作用，從而發揮治療作用。新冠肺炎患者的絕望可能部分歸因於他們相信自己永遠不會好轉。當他們使用BDZs等藥物並很快感覺好轉後，他們的信念可能就會發生足夠的改變來緩解即將發生的自殺風險。研究表明，0.5～1mg每日4次的勞拉西泮，並在睡前給予最後一次劑量，對於即使不太嚴重激越的患者也可以產生顯著的療效。

根據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》推薦，新冠肺炎的抗病毒治療藥物主要包括：α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋合劑和利巴韋林。其中干擾素和利巴韋林在治療期間可引起各種精神症狀，如抑鬱、自殺企圖、衝動攻擊行為、躁狂發作、幻覺或失眠等表現。因此在治療過程中需密切監測患者的精神症狀，尤其是已患精神障礙的患者。表14列出了干擾素或利巴韋林誘發的抑鬱、躁狂及自殺風險的處置策略和流程。處置建議：

1.已患精神障礙的患者更容易出現病情波動和惡化，在維持精神科治療的同時，應當密切監測精神症狀的變化。抑鬱是最常誘發的精神症狀，一般發生在抗病毒藥治療2～4周，並逐漸加重，持續幾個月。

2.密切監測措施：每2～4周對患者進行一次抑鬱自評量表評估，推薦抑鬱自評量表或者PHQ-9。一旦出現了精神症狀的波動，除了考慮軀體和藥物的原因外，也需要評估是否為原發精神疾病的波動。

（2）中重度抑鬱患者首先評估其自殺風險，同時給予抗抑鬱藥物治療：①情緒低落的患者，選擇SSRIs；②出現精神運動性遲緩的患者，考慮SNRIs；③伴有睡眠困難的患者，選擇有鎮靜性作用的抗抑鬱藥，如NaSSA等；④出現嚴重自殺觀念、企圖或發生自殺行為，應當針對其自殺觀念儘快優先控制和治療。

（3）藥物劑量一般低於治療重度抑鬱症（major depressive disorder，MDD）的劑量，起效更快。抗抑鬱藥治療貫穿於抗病毒治療的全程，直到停用抗病毒藥後2～3個月，經評估後方可考慮停用抗抑鬱藥。因此抗抑鬱藥的療程可能需要6～12個月。

（1）選擇奧氮平、喹硫平或利培酮治療。

（2）嚴重者採用齊拉西酮注射治療，可快速起效。

（3）不配合者，選擇利培酮口服液、奧氮平口腔崩解片，利於患者吸收。

5.表14和圖9列出了在抗病毒藥物，如干擾素、利巴韋林等治療期間出現抑鬱症狀的處理決策圖，包括治療調整和建議、訪視日程時間表和追蹤隨訪。

表14 干擾素和利巴韋林等藥物所致的神經精神症狀不良反應及處置

6. 表15列出了抗病毒治療藥物的藥理學特徵

表15 常用抗病毒藥物的藥理學特點

注：CYP 細胞色素P450酶系

（一）精神藥物使用的安全性

1.鎮靜催眠藥

鎮靜催眠藥包括苯二氮䓬類藥物（BZDs）和非苯二氮䓬類藥物，本次新冠肺炎治療中，會用到唑吡坦、佐匹克隆和右佐匹克隆。

唑吡坦，起效快，作用時間短，常用於治療入睡困難的患者。老年人可能回出現夢魘或夢遊。佐匹克隆是一箇中等半衰期的藥物，抗焦慮和肌松作用弱，適合於治療有呼吸抑制患者伴入睡困難、夜間易醒或早醒。

苯二氮䓬類藥物是最常用的藥物，可快速控制新冠肺炎患者的焦慮、失眠和激越等症狀。使用安全性建議：

（1）新冠肺炎屬於呼吸道傳染病，重症患者可能出現肺功能嚴重損害，BZDs在使用前，應當評估患者的呼吸功能，儘量避免長效和強效的BZDs，如地西泮和氯硝西泮；氯硝西泮屬於抗驚厥藥，和地西泮一樣均有多種活性代謝產物，半衰期長，作用強效。

（2）BZDs的脂溶性、效價和半衰期決定了藥物的起效時間、療效持續時間。高脂溶性、高效價及短半衰期的藥物起效快、療效持續時間短並易於出現撤藥綜合徵。如高效價的阿普唑侖，脂溶性高，可以產生快速抗焦慮作用，鎮靜作用消除得也快，由於其從腦內排出遠比其從體內排出快，呼吸抑制風險相對較小，快速停藥可能會發生撤藥反應。新冠肺炎患者的焦慮失眠控制中，可以首選。

（3）急性創傷經歷患者，避免使用BZDs，因其可導致夢魘增加，建議選用有鎮靜作用的抗焦慮藥物或小劑量喹硫平。

（4）勞拉西泮和奧沙西泮在體內不經過肝臟代謝，適合於肝功能損害患者。

（5）部分患者用藥後出現肌力減低、共濟失調、短暫性的興奮作用，這可使患者出現敵對狀態、攻擊行為和行為脫抑制，觀察或者聯合小劑量抗精神病藥處理。

（6）BZDs的代謝酶、半衰期及藥物特徵詳見表16。

表16 常用BZDs口服劑型的藥理學特點

注：CYP 細胞色素P450酶系

2.抗精神病藥

抗精神病藥也是常用藥物，控制患者的興奮、衝動、激越、幻覺、妄想、躁狂發作、譫妄等症狀。使用安全性建議：

（1）新冠肺炎患者的耐受性差，需要從小劑量，可以是常用最低劑量的1/3～1/2，緩慢加藥。

（2）急性重症患者，可選擇肌肉注射劑型，如齊拉西酮；不配合的患者可以選擇奧氮平口腔崩解片和利培酮口服液。由於新冠肺炎患者軀體狀態差，可能存在電解質紊亂，使用齊拉西酮存在發生QTc間期延長的高風險。請監測心電圖和電解質，尤其是那些接受阿奇黴素和莫西沙星治療的患者。合併有糖尿病的患者，儘量避免選擇奧氮平治療，尤其是接受利托那韋治療的患者。

（3）部分患者用藥初期可能出現體位性低血壓和反射性心動過速，以喹硫平多見，老年人群使用時，劑量需要更低並且臨床中密切監測。

（4）抗精神病藥治療最常見的不良反應是錐體外系不良反應，可以選擇苯海索對症處理，避免突然停藥。

（5）有些患者出現靜坐不能的不良反應，伴有焦慮和運動性不安的表現，往往被誤診是病情加重或者焦慮，可以使用小劑量苯二氮䓬類藥物，如阿普唑侖或奧沙西泮治療。

（6）小劑量喹硫平（6～50mg/d）具有鎮靜作用，可用於嚴重創傷的失眠患者。

（7）抗精神病藥的代謝酶、半衰期及藥物特徵詳見表17。

表17 常見抗精神病藥的藥代動力學特點

注：CYP 細胞色素P450酶系

3.抗抑鬱藥

新冠肺炎患者以及接受抗病毒藥治療的患者中，最常出現的精神症狀即是抑鬱症狀，嚴重者可出現強烈的自殺企圖和行為，因此抗抑鬱藥也是最常使用的藥物。使用安全性建議：

（1）抗抑鬱藥的起效均比較慢，一般在治療2周左右起效，如果患者伴有明顯焦慮、失眠，可以早期聯合BZDs。

（2）權衡安全性和療效，常用5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs，包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭和氟伏沙明）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs，包括文拉法辛和度洛西汀）、曲唑酮、米氮平等新一代抗抑鬱藥；典型的抑鬱症狀，可選擇SSRIs類藥物，如果有明顯遲滯，缺乏動力，可選擇SNRIs；如果伴有失眠表現，可以選擇曲唑酮或米氮平。

（3）氟西汀和帕羅西汀對CYP2D6酶有較強抑制作用，氟伏沙明對CYP1A2和CYP2C19有強抑制作用，如果患者接受利托那韋治療，需要監測利托那韋的療效和安全性。

（4）接受文拉法辛治療的患者，尤其是老年人，需要監測血壓。

（5）接受西酞普蘭治療或者是艾司西酞普蘭治療的患者，需要監測QTc間期和血電解質水平，尤其是接受阿奇黴素和莫西沙星治療的患者。

（6）SSRIs可能會增加出血風險；接受SSRIs治療的患者，需要監測凝血時間，尤其是聯合非甾體類消炎藥的患者。

（7）部分接受SSRIs治療的患者可能會出現低鈉血癥，治療期間需監測血電解質水平。

（8）抗抑鬱藥的代謝酶、半衰期及藥物特徵詳見表18。

表18 常見抗抑鬱藥的藥代動力學特點

注：CYP 細胞色素P450酶系；IR 速釋劑型；XR 緩釋膠囊劑型

（二）新冠肺炎相關精神症狀藥物治療的潛在相互作用

無論是穩定的精神障礙患者，還是新冠肺炎患者發病或治療中新發的精神症狀，均需要接受抗精神病藥聯合抗病毒藥物治療，具有潛在的藥物相互作用風險。藥物相互作用包括藥效學相互作用和藥代動力學過程中的相互作用。

1.藥效學相互作用

（1）α-干擾素和利巴韋林，治療期間可誘發各種精神症狀，使穩定的精神障礙患者症狀出現波動和惡化，治療期間需密切監測精神症狀。

（2）利托那韋可引起胰島素抵抗，洛匹那韋有誘發代謝綜合徵的風險，因此和奧氮平聯合治療，明顯加重代謝綜合徵的發生風險。

（3）洛匹那韋具有潛在的延長PR間期風險，阿奇黴素、莫西沙星具有延長QTc間期的風險，在聯合抗精神病藥齊拉西酮、氟哌啶醇，或者是抗抑鬱藥西酞普蘭或艾司西酞普蘭時，需要監測心電圖和電解質水平。

2.藥代動力學相互作用

可發生在藥物吸收、分佈、代謝和排洩各個環節中，造成藥物在劑量不變的前提下血藥濃度改變，引起藥物療效變弱或者出現不良反應，比較常見的是藥物分佈和代謝過程中的相互作用。

（1）藥物分佈過程中的相互作用：藥物在血液中與血漿蛋白結合，呈現動態平衡，血漿蛋白結合率=結合藥物的濃度/總濃度，發揮作用的是遊離的藥物成分。一些新冠肺炎患者，可能因為機體營養狀態差，血漿蛋白水平降低，使遊離藥物濃度升高而發生不良反應。另外，高蛋白結合率（血漿蛋白結合率高於90%）的藥物聯合使用，具有潛在的蛋白競爭結合相互作用，如抗抑鬱藥舍曲林、抗病毒藥利托那韋和洛匹那韋合劑。

（2）藥物代謝過程中的相互作用：治療新冠肺炎的洛匹那韋/利托那韋合劑，都有對CYP3A4同工酶的抑制作用，利托那韋對CYP2D6同工酶有抑制作用。聯合經該兩種同工酶代謝的精神類藥物，如阿普唑侖、艾司唑侖、氯硝西泮、地西泮、奧氮平、阿立哌唑、氟哌啶醇、米氮平，具有潛在升高這些藥物濃度的風險。另外，一些抗抑鬱藥，如氟西汀、帕羅西汀和氟伏沙明對 CYP2D6、CYP3A4 或 CYP1A2 同工酶具有較強抑制作用，如果新冠肺炎患者目前正在接受洛匹那韋/利托那韋合劑治療，具有潛在升高抗病毒藥濃度的風險。由於藥物對代謝酶的抑制或誘導作用是基於體外肝臟微粒體的研究結果，是否發生臨床上的藥物相互作用，還取決於藥物及同工酶在體內的狀態，如體內同工酶結合部位藥物是否達到足夠的濃度、該酶對藥物的代謝程度、藥物是否有活性代謝產物、藥物治療窗的範圍、患者體內代謝酶的內在活性以及個體的軀體狀態等。大多數的精神藥物治療窗比較寬，具有多種代謝途徑，而且具有活性代謝產物，因此儘管藥物對肝臟同工酶的抑制或誘導作用，臨床上這些藥物的聯合並非禁忌。需要醫生了解這些信息和潛在風險，建議需要這些藥物的聯合使用時，可以小劑量使用，緩慢加藥，治療中監測藥物的不良反應，必要時減低劑量。

（3）表15～18分別列出了抗病毒藥物、苯二氮䓬類藥、抗精神病藥以及抗抑鬱藥的藥理學特徵，在選擇藥物時，供臨床醫生參考。

（三）新冠肺炎相關精神症狀特殊人群的治療考慮

1.肺功能異常患者

主要評價患者的呼吸功能，避免使用有呼吸抑制作用的藥物。由於苯二氮䓬類藥物具有呼吸抑制的副作用，肺功能異常患者出現焦慮、緊張和失眠時，可選擇阿普唑侖0.4～1.2mg/d治療。阿普唑侖脂溶性高，可快速從胃腸道吸收，並通過濃度梯度被動擴散快速分佈進入腦內快速起效，隨著血腦之間的藥物濃度梯度的改變而快速從腦內排出，藥物作用隨即終止，可減少呼吸抑制副作用的發生。

2.心血管系統功能異常患者

主要考慮藥物對血壓和心律的影響。抗精神病藥喹硫平用藥初期可能會出現體位性低血壓。抗抑鬱藥文拉法辛可能會引起血壓升高。苯二氮䓬類藥物治療，少數患者可能出現血壓降低。上述不良反應多見於老年人，對於老年人使用這些藥物時，需要選擇小劑量起始，緩慢加量。

3.肝功能異常患者

新冠肺炎患者可能伴有肝功能損害，對於肝功能異常的患者選擇精神藥物時，需要評價肝臟功能，選擇對肝臟影響小的藥物治療，如抗精神病藥齊拉西酮、帕立哌酮、舒必利；抗焦慮藥物奧沙西泮或勞拉西泮。

4.腎功能異常患者

腎臟損害的患者，儘量選擇不經過腎臟排洩的藥物治療，如帕立哌酮、阿立哌唑和齊拉西酮；抗抑鬱藥帕羅西汀。

5.老年人

老年人既是新冠肺炎的易感人群，也是容易發生藥物相互作用和不良反應的高危人群，各類藥物均需要小劑量起始，緩慢加藥，降低治療劑量，使用成人劑量的1/2～1/3。

6.兒童青少年

目前我國精神藥物中，抗精神病藥帕立哌酮和阿立哌唑有青少年適應證，其他藥物均無在兒童青少年中使用的適應證。隨著疫情的發展，一些兒童青少年被確診新冠肺炎，治療相關的精神症狀，抗精神病藥優先選擇阿立哌唑和帕立哌酮。抗抑鬱和抗焦慮藥物，可選擇在美國食品藥品監督管理局獲批兒童青少年治療適應證的舍曲林、氟西汀和氟伏沙明。

7.妊娠和哺乳期婦女

大多數抗精神病藥和抗抑鬱藥物在孕期和哺乳期使用的風險不能排除。在密切監測基礎上，必要時，可選擇FDA妊娠期藥物分類C藥物。

首次用藥的不良反應一般發生在藥物達峰時前後；經過5個半衰期藥物可以達到穩態濃度，此時藥物療效可穩定發揮；停藥5個半衰期後，97%的藥物可排出除體外，這些信息有助於在臨床上判斷藥物的不良反應、療效和停藥後的反應。

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