65歲，男性，因“急性失語症”入院。經靜脈溶栓後，病情明顯改善。這是其6個月內的第二次卒中。
既往高血壓和糖尿病病史，控制良好。入院前7個月，患者因病態竇房結綜合徵植入雙腔起搏器。起搏器顯示，無房顫，心電圖各導聯參數正常。心電圖顯示，心房起搏伴奪獲，有心室內傳導。核磁血管造影顯示，頸動脈、椎動脈和腦動脈結果正常。胸片如圖1所示。
圖1 胸片
A：後前位胸片顯示，心室導線較正常位置更高，但穿過三尖瓣時缺少預期的壓跡；
B：側位胸片提示，電極位置向後，懷疑植入左室。
診斷
導線通過房間隔時，誤入左心室。
接下來該怎麼做？
A. 進行經胸超聲心動圖檢查
病例討論
後前位胸片顯示，心室導線較正常位置更高，但穿過三尖瓣時缺少預期的壓跡，如圖1A。側位胸片提示，電極位置向後，懷疑植入左室，如圖1B。正確放置的右心室導線在右心房的外側，更接近心臟輪廓下緣，側位胸片顯示其在前方。透視可見導線因三尖瓣運動牽拉而發生運動。右束支阻滯的去極化模式是導線錯位的另一種指標，但由於固有傳導在這例患者中未出現。
誤將起搏器導線放置在左心室是心臟起搏器植入後的一種罕見併發症。其危險因素包括胸廓畸形、先天性心臟病及操作人員缺乏經驗。其可能導致二尖瓣損傷，易發生感染性心內膜炎。暴露於循環系統時，在導線上可形成血栓，易造成栓塞。
病例系列描述了血栓栓塞的巨大風險，儘管病例數量有限。以心臟再同步化為目的的經室間隔心內膜左心室導線植入的臨床試驗提供了對血栓栓塞風險的進一步認識。儘管進行足夠的抗凝治療，但血栓栓塞的發生率仍高於無左心室導線的患者。
其治療策略的選擇取決於診斷時間、終身抗凝風險以及心臟手術的同期適應證。如果圍術期診斷，可進行導線拆除和修正。儘管年輕患者可在導線拆除中獲益，以避免長期的華法林治療，但對於植入較長時間的導線而言，導線拆除在技術上具有挑戰性，且存在栓塞風險。若有其他需要進行心臟手術的適應證，也可在進行手術的同時拆除導線。
患者結局
經胸超聲心動圖結果顯示，一根穿過房間隔的起搏器導線，插入左心室後外側壁。回看植入起搏器前進行的心臟CT斷層掃描圖像顯示，患者有一箇中等大小的房間隔缺損和一個左向右分流。患者接受華法林抗凝治療，國際標準化比值（INR）為2.5-3.5，無進一步栓塞事件發生。
圖2 中等大小的房間隔缺損
醫脈通編譯自：Shing Ching, Raymond Chun-Kong Chan, Chiu Sun Yue, JAMA Cardiology Published online October 30, 2019.
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