65岁，男性，因“急性失语症”入院。经静脉溶栓后，病情明显改善。这是其6个月内的第二次卒中。
既往高血压和糖尿病病史，控制良好。入院前7个月，患者因病态窦房结综合征植入双腔起搏器。起搏器显示，无房颤，心电图各导联参数正常。心电图显示，心房起搏伴夺获，有心室内传导。核磁血管造影显示，颈动脉、椎动脉和脑动脉结果正常。胸片如图1所示。
图1 胸片
A：后前位胸片显示，心室导线较正常位置更高，但穿过三尖瓣时缺少预期的压迹；
B：侧位胸片提示，电极位置向后，怀疑植入左室。
诊断
导线通过房间隔时，误入左心室。
接下来该怎么做？
A. 进行经胸超声心动图检查
病例讨论
后前位胸片显示，心室导线较正常位置更高，但穿过三尖瓣时缺少预期的压迹，如图1A。侧位胸片提示，电极位置向后，怀疑植入左室，如图1B。正确放置的右心室导线在右心房的外侧，更接近心脏轮廓下缘，侧位胸片显示其在前方。透视可见导线因三尖瓣运动牵拉而发生运动。右束支阻滞的去极化模式是导线错位的另一种指标，但由于固有传导在这例患者中未出现。
误将起搏器导线放置在左心室是心脏起搏器植入后的一种罕见并发症。其危险因素包括胸廓畸形、先天性心脏病及操作人员缺乏经验。其可能导致二尖瓣损伤，易发生感染性心内膜炎。暴露于循环系统时，在导线上可形成血栓，易造成栓塞。
病例系列描述了血栓栓塞的巨大风险，尽管病例数量有限。以心脏再同步化为目的的经室间隔心内膜左心室导线植入的临床试验提供了对血栓栓塞风险的进一步认识。尽管进行足够的抗凝治疗，但血栓栓塞的发生率仍高于无左心室导线的患者。
其治疗策略的选择取决于诊断时间、终身抗凝风险以及心脏手术的同期适应证。如果围术期诊断，可进行导线拆除和修正。尽管年轻患者可在导线拆除中获益，以避免长期的华法林治疗，但对于植入较长时间的导线而言，导线拆除在技术上具有挑战性，且存在栓塞风险。若有其他需要进行心脏手术的适应证，也可在进行手术的同时拆除导线。
患者结局
经胸超声心动图结果显示，一根穿过房间隔的起搏器导线，插入左心室后外侧壁。回看植入起搏器前进行的心脏CT断层扫描图像显示，患者有一个中等大小的房间隔缺损和一个左向右分流。患者接受华法林抗凝治疗，国际标准化比值（INR）为2.5-3.5，无进一步栓塞事件发生。
图2 中等大小的房间隔缺损
医脉通编译自：Shing Ching, Raymond Chun-Kong Chan, Chiu Sun Yue, JAMA Cardiology Published online October 30, 2019.
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