轉自：《國際糖尿病》
原標題：合理調整劑量，老少皆宜——2018版《二甲雙胍臨床應用專家共識》解析（之三）
2型糖尿病患者常常伴有慢性腎臟及心血管疾病，特別是在老年糖尿病患者人群，因為這些患者的病理生理改變。二甲雙胍是2型糖尿病患者的一線用藥，那麼這部分患者是否可以正常應用二甲雙胍呢？應用時該如何調整劑量呢？此外，妊娠期的糖尿病患者是否可以應用二甲雙胍呢？在最新2018年版《二甲雙胍臨床應用專家共識》（下文簡稱“新共識”）中，對以上問題進行了明確解答。
2018年版
《二甲雙胍臨床應用專家共識》相關內容
名家解析
為使廣大臨床醫生能進一步正確瞭解二甲雙胍的適用人群、長期安全性及劑量調整原則，《國際糖尿病》特別邀請復旦大學附屬華山醫院李益明教授結合臨床應用對新共識進行解讀！
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《國際糖尿病》：新共識中進一步明確了T2DM合併腎功能不全患者根據eGFR調整二甲雙胍用量，具體如何調整，有什麼考慮？
李益明教授：2型糖尿病患者常伴有腎臟疾病和心血管疾病，臨床醫生肯定會也必須考慮心腎相關問題。在2016版共識中，已經強調了二甲雙胍不增加腎臟疾病的發生率。但由於二甲雙胍是經過腎臟排洩的，當患者腎功能較差時，需要慎用。新版共識根據目前的循證醫學證據，明確推薦根據患者腎功能情況，進行劑量調整，以免造成體內蓄積。
新共識仍然強調二甲雙胍與腎臟疾病的發生發展無關，無論是蛋白尿還是腎功能下降均無相關性。但是在腎功能不全的患者中（eGFR下降），二甲雙胍的排洩會受到影響，所以使用劑量要做相應調整，具體如下：
- eGFR在60 ml/(min·1.73㎡)以上的患者，使用二甲雙胍沒有影響，可以按照原來的劑量繼續使用；
- GFR在45～60 ml/(min·1.73㎡)需要調整劑量，最好減少使用劑量或減半使用，同時還要觀察患者的反應；
- eGFR在45 ml/(min·1.73㎡)以下需要禁用二甲雙胍。
對於單純蛋白尿的患者，無論是微量蛋白還是比較明顯的蛋白尿，只要患者的腎功能正常，二甲雙胍都沒有影響，完全可以使用。
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《國際糖尿病》：2019ADA指南推薦二甲雙胍是一線首選，且應在糖尿病治療過程中全程應用。新共識是否也作出了相應推薦，如何考慮？
李益明教授：從2019年ADA的指南流程圖可以看出，二甲雙胍作為首選藥物，在糖尿病的全程都可應用，從單藥治療到兩藥聯合、三藥聯合，甚至可以與胰島素聯合應用，保證了二甲雙胍的首選和全程的地位。
新共識也參考了ADA指南，推薦二甲雙胍作為2型糖尿病治療的首選用藥。特別增加了二甲雙胍與胰島素聯合應用的指徵和證據。糖尿病晚期患者單用口服降糖藥難以控制血糖，需要使用胰島素的時候，二甲雙胍仍然可以與胰島素一起聯用。二甲雙胍與胰島素聯合應用對患者帶來的益處包括：1. 可減少胰島素的用量；2. 可減少體重增加的風險；3. 不增加低血糖發生率。整體來說，二甲雙胍對使用胰島素的糖尿病患者是有益處的。
《國際糖尿病》：二甲雙胍應用於老年人群時並無年齡限定。去掉了65歲以上這個年齡提示，有什麼考慮？
李益明教授：因為二甲雙胍是從腎臟排洩，使用過程中醫生主要擔心藥物蓄積會導致不良反應。以前臨床醫師從安全性角度考慮，認為60歲以上的老年人可能有不同程度的腎功能損害，存在eGFR下降的情況。但目前來看，對於大部分的老年患者，eGFR的下降幅度並不大，基本上在60 ml/(min·1.73㎡)以上，而且與年齡也沒有直接相關性，所以不能把年齡作為一個判斷標準。
新共識強調不以年齡或者糖尿病病程來劃分二甲雙胍的使用人群，而是以患者的eGFR值作為衡量標準。只要患者的eGFR在60 ml/(min·1.73㎡)以上，80歲也可以用二甲雙胍。這也同樣適用於超重患者，只要患者的eGFR值正常，仍然可以把二甲雙胍作為單藥首選。綜上，在二甲雙胍應用中，年齡不是問題，關鍵在於患者腎功能是否下降，要考慮60 ml/(min·1.73㎡)和45 ml/(min·1.73㎡)這兩個關鍵切點。
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《國際糖尿病》：目前國內外指南對於女性在妊娠期間使用二甲雙胍是如何建議的？
李益明教授：出於安全考慮，中國指南推薦患者在妊娠期間以使用胰島素為主。但有一些妊娠前的研究結果發現對於多囊卵巢綜合徵（PCOS）的患者，由於患者較為肥胖且伴有胰島素抵抗，屬於二甲雙胍作為首選用藥的範圍。其應用二甲雙胍可顯著改善胰島素抵抗，有助於恢復規則排卵，然後受孕。
但對於妊娠期婦女，國外的指南認為當患者使用胰島素出現問題時，可以把二甲雙胍作為二線用藥來使用，或者採用胰島素聯合二甲雙胍。就患者獲益而言，二甲雙胍可以降低巨大胎兒的發生率，但目前我國尚未批准二甲雙胍應用於妊娠期女性的適應證。如果在臨床中將二甲雙胍應用於妊娠期女性，就屬於超適應證使用，一定要衡量利弊。但是有一點可以肯定，到目前為止，尚未發現二甲雙胍的使用會對胎兒造成不利影響。
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