我們都知道，病毒性肝炎並不止乙肝一種，還有丙肝、丁肝等。但是大家對除乙肝外其他病毒性肝炎並不熟悉。如果多種病毒合併感染，將會導致什麼？我們今天的醫院病例報告帶來一例55歲黃疸症男性患者。讓我們瞧一瞧醫生是如何進行診斷的。

病例發生

在該報告生成的前一週，患者注意到自己的眼睛和皮膚髮黃，一週後因黃疸症狀被送往醫院急診進行檢查。

根據檢查評估，患者兩週內有厭食噁心、非血性腹瀉、間歇性腹部痙攣、睡眠不良、視力模糊以及健忘等現象，但是並沒有發燒、發冷、泌尿系統出血等症狀，也沒有與類似病人接觸。患者有吸毒史， 4月前進行抑鬱症評估並使用丁丙諾啡-納洛酮治療，有慢性丙型肝炎（HCV）感染史，但並沒有服用抗病毒藥物。同時他對青黴素、阿司匹林和含磺胺抗生素過敏。體檢顯示，患者出現黃疸，身上有硬化紋，其餘體格檢查正常。ALT值與ASP值明顯升高，電解質葡萄糖和脂肪酶的血液含量正常，腎功能測試正常。

緊接著，醫生為他做了腹部超聲圖像檢查，結果顯示無膽管擴張，肝門靜脈實質血流正常，回聲正常。存在瀰漫性低迴聲膽囊壁增厚，無膽囊擴張，膽石症或膽囊周圍積液，墨菲氏徵陰性，微量圍肝腹水。

醫生的鑑別診斷

對該患者的黃疸症狀, 要討論的第一個問題就是他是否是肝硬化下的急性肝損傷或者肝衰竭。根據臨床經驗，慢性丙肝患者肝纖維化進展緩慢，在20年後約有16%發生肝硬化。通過患者疾病史和臨床線索，並未發現男性乳房發育症和蜘蛛樣血管瘤，同時沒有結節型肝輪廓，未發現脾腫大等都表明並非肝硬化。同時高alt值也表明存在大量易受損的活肝細胞，這在肝硬化中很少見。

緊接著，在沒有潛在肝硬化的情況下，排除急性肝衰竭至關重要。急性肝衰的診斷需要國際標準化比值大於1.5的合成功能障礙，同時疾病持續時間小於26周並伴隨肝腦病。患者檢查表明並沒有肝腦病，因此他的病症與急性肝損傷最相似。

根據臨床數據顯示，造成急性肝損傷的病因有可能是缺血性肝炎、胰膽疾病、藥物性肝損傷、或者包括急性HCV感染、急性乙型肝炎病毒（HBV）感染、急性丁型肝炎病毒（HDV）感染和急性甲型肝炎病毒（HAV）感染的急性病毒性肝炎。該患者的臨床表現強烈暗示急性病毒性肝炎。那他會是急性HCV感染嗎？雖說他有慢性丙肝感染史，但是醫生並未看到入院前的HCV病毒載量.僅HCV抗體陽性僅表面曾經接觸過，並不能確認慢性感染，與此同時有25%的丙肝病毒感染者能成功自發清除病毒。但是，血液裡的高膽紅素和凝血病卻並不是急性HCV感染的特徵。

那會不會是急性HBV感染呢，急性HBV感染在成人中95%以上的病例被成功控制。在這個病人中，肝炎症狀比急性乙肝病毒感染者通常看到的更嚴重，是否是其他因素加重了他的病情。丙肝病毒感染可以誘發更嚴重的HBV感染臨床表現。同時，感染另一種肝病毒可能會引發強烈的抗HCV免疫反應。該患者的HCV病毒血症的臨床顯著下降支持與第二種病毒的感染的可能。還有什麼其他因素可以解釋這個病人

嚴重的急性肝損傷？儘管HDV非常罕見，但急性HDV感染依賴並加劇乙肝病毒的感染。最後HAV感染也是急性病毒性肝炎的典型原因，但在這個患者持續五週的黃疸進展與HAV感染黃疸症狀一般持續不到兩週不符。

在這種情況下，診斷將完全取決於血清學測試的結果，活檢不太可能產生額外信息。據此推斷這個病人可能有慢性丙肝病毒感染。然而，急性肝炎的嚴重程度和持續時間與急性乙肝病毒感染最為一致，因此該患者很可能是急性HBV感染與慢性HCV的疊加感染，導致嚴重肝炎。根據患者的生活習慣，假定接觸感染源是通過注射毒品，那麼HDV的合併感染也應該考慮在內。

病理討論

經過檢測，該患者HAV與HEV檢測為陰性，排除了這兩個原因。乙肝五項檢測結果顯示乙肝表面抗原、核心抗體、e抗原均為陽性，表面抗體、e抗體為陰性，同時HBV DNA血清含量高達999000 IU/mL，符合急性HBV感染診斷。

由於HDV依賴HBV進行復制，當患者同時感染這兩種病毒時，就會發生合併感染。該患者血清檢測結果為HDV RNA陽性，證實了急性HDV感染的診斷。

後期管理與隨訪

患者每日檢測的ALT值在逐步下降。在擁有正常免疫能力的成年人中，急性HBV感染通常自發清除，因此在此階段不進行抗病毒治療。然而該患者有持續的急性肝炎症狀且有明顯升高的HBV病毒血症，同時擔心多病毒感染肝病的快速進展，於入院第四天開始進行替諾福韋酯治療。患者好轉後出院並於一月後ALT值回到正常水平。出院6個月後患者繼續服用替諾福韋酯, 血清HBV DNA含量也降至462IU/mL, 與此同時，HCV RNA 血清載量回彈至76200 IU/mL。至此，患者同時感染了HBV、HCV 與HDV。

這名患者感染的三種肝炎病毒的相互作用非常複雜，因此治療也應該針對三種病毒。因為每種病毒的慢性感染都有可能導致未來的肝硬化或肝癌進程。目前擁有能夠安全且有效治癒HCV感染的聯合抗病毒療法，通常需要8至12周。HDV是缺陷病毒，它的複製需要HBV感染的存在。因此，患者應該繼續進行HBV的抗病毒治療，但它不太可能完全解決HDV，因為HDV需要干擾素治療，而這會帶來較大的副作用。

10個月後，該患者繼續使用丁丙諾啡-納洛酮與替諾福韋酯進行治療，但未接受專門的HCV與HDV治療。

最終診斷

急性HBV 與HDV 混合感染並伴隨慢性HCV感染。

來源：NEJM: A 55-Year-Old Man with Jaundice