我们都知道，病毒性肝炎并不止乙肝一种，还有丙肝、丁肝等。但是大家对除乙肝外其他病毒性肝炎并不熟悉。如果多种病毒合并感染，将会导致什么？我们今天的医院病例报告带来一例55岁黄疸症男性患者。让我们瞧一瞧医生是如何进行诊断的。

病例发生

在该报告生成的前一周，患者注意到自己的眼睛和皮肤发黄，一周后因黄疸症状被送往医院急诊进行检查。

根据检查评估，患者两周内有厌食恶心、非血性腹泻、间歇性腹部痉挛、睡眠不良、视力模糊以及健忘等现象，但是并没有发烧、发冷、泌尿系统出血等症状，也没有与类似病人接触。患者有吸毒史， 4月前进行抑郁症评估并使用丁丙诺啡-纳洛酮治疗，有慢性丙型肝炎（HCV）感染史，但并没有服用抗病毒药物。同时他对青霉素、阿司匹林和含磺胺抗生素过敏。体检显示，患者出现黄疸，身上有硬化纹，其余体格检查正常。ALT值与ASP值明显升高，电解质葡萄糖和脂肪酶的血液含量正常，肾功能测试正常。

紧接着，医生为他做了腹部超声图像检查，结果显示无胆管扩张，肝门静脉实质血流正常，回声正常。存在弥漫性低回声胆囊壁增厚，无胆囊扩张，胆石症或胆囊周围积液，墨菲氏征阴性，微量围肝腹水。

医生的鉴别诊断

对该患者的黄疸症状, 要讨论的第一个问题就是他是否是肝硬化下的急性肝损伤或者肝衰竭。根据临床经验，慢性丙肝患者肝纤维化进展缓慢，在20年后约有16%发生肝硬化。通过患者疾病史和临床线索，并未发现男性乳房发育症和蜘蛛样血管瘤，同时没有结节型肝轮廓，未发现脾肿大等都表明并非肝硬化。同时高alt值也表明存在大量易受损的活肝细胞，这在肝硬化中很少见。

紧接着，在没有潜在肝硬化的情况下，排除急性肝衰竭至关重要。急性肝衰的诊断需要国际标准化比值大于1.5的合成功能障碍，同时疾病持续时间小于26周并伴随肝脑病。患者检查表明并没有肝脑病，因此他的病症与急性肝损伤最相似。

根据临床数据显示，造成急性肝损伤的病因有可能是缺血性肝炎、胰胆疾病、药物性肝损伤、或者包括急性HCV感染、急性乙型肝炎病毒（HBV）感染、急性丁型肝炎病毒（HDV）感染和急性甲型肝炎病毒（HAV）感染的急性病毒性肝炎。该患者的临床表现强烈暗示急性病毒性肝炎。那他会是急性HCV感染吗？虽说他有慢性丙肝感染史，但是医生并未看到入院前的HCV病毒载量.仅HCV抗体阳性仅表面曾经接触过，并不能确认慢性感染，与此同时有25%的丙肝病毒感染者能成功自发清除病毒。但是，血液里的高胆红素和凝血病却并不是急性HCV感染的特征。

那会不会是急性HBV感染呢，急性HBV感染在成人中95%以上的病例被成功控制。在这个病人中，肝炎症状比急性乙肝病毒感染者通常看到的更严重，是否是其他因素加重了他的病情。丙肝病毒感染可以诱发更严重的HBV感染临床表现。同时，感染另一种肝病毒可能会引发强烈的抗HCV免疫反应。该患者的HCV病毒血症的临床显著下降支持与第二种病毒的感染的可能。还有什么其他因素可以解释这个病人

严重的急性肝损伤？尽管HDV非常罕见，但急性HDV感染依赖并加剧乙肝病毒的感染。最后HAV感染也是急性病毒性肝炎的典型原因，但在这个患者持续五周的黄疸进展与HAV感染黄疸症状一般持续不到两周不符。

在这种情况下，诊断将完全取决于血清学测试的结果，活检不太可能产生额外信息。据此推断这个病人可能有慢性丙肝病毒感染。然而，急性肝炎的严重程度和持续时间与急性乙肝病毒感染最为一致，因此该患者很可能是急性HBV感染与慢性HCV的叠加感染，导致严重肝炎。根据患者的生活习惯，假定接触感染源是通过注射毒品，那么HDV的合并感染也应该考虑在内。

病理讨论

经过检测，该患者HAV与HEV检测为阴性，排除了这两个原因。乙肝五项检测结果显示乙肝表面抗原、核心抗体、e抗原均为阳性，表面抗体、e抗体为阴性，同时HBV DNA血清含量高达999000 IU/mL，符合急性HBV感染诊断。

由于HDV依赖HBV进行复制，当患者同时感染这两种病毒时，就会发生合并感染。该患者血清检测结果为HDV RNA阳性，证实了急性HDV感染的诊断。

后期管理与随访

患者每日检测的ALT值在逐步下降。在拥有正常免疫能力的成年人中，急性HBV感染通常自发清除，因此在此阶段不进行抗病毒治疗。然而该患者有持续的急性肝炎症状且有明显升高的HBV病毒血症，同时担心多病毒感染肝病的快速进展，于入院第四天开始进行替诺福韦酯治疗。患者好转后出院并于一月后ALT值回到正常水平。出院6个月后患者继续服用替诺福韦酯, 血清HBV DNA含量也降至462IU/mL, 与此同时，HCV RNA 血清载量回弹至76200 IU/mL。至此，患者同时感染了HBV、HCV 与HDV。

这名患者感染的三种肝炎病毒的相互作用非常复杂，因此治疗也应该针对三种病毒。因为每种病毒的慢性感染都有可能导致未来的肝硬化或肝癌进程。目前拥有能够安全且有效治愈HCV感染的联合抗病毒疗法，通常需要8至12周。HDV是缺陷病毒，它的复制需要HBV感染的存在。因此，患者应该继续进行HBV的抗病毒治疗，但它不太可能完全解决HDV，因为HDV需要干扰素治疗，而这会带来较大的副作用。

10个月后，该患者继续使用丁丙诺啡-纳洛酮与替诺福韦酯进行治疗，但未接受专门的HCV与HDV治疗。