導 語
上了手術檯，中途發生狀況，告知患者家屬，家屬要求終止手術。但終止手術患者只有死路一條，繼續手術又存在風險。作為醫生，您會怎麼辦？
68歲的王先生，因膽汁性腹膜炎、急性感染性休克，生命垂危，被家屬送到某市中心醫院。醫院立即組織了急診科（首診）、肝膽外科、普外科、手術麻醉科、ICU等多學科聯合會診，綜合判斷及時手術可能是挽救患者生命的唯一辦法。
但患者脈氧低、病情太重，且年長體弱，手術能否挽救回生命存在極大不確定性。如果不進行手術，患者則必死無疑。醫生與患者的兩個兒子進行了詳細溝通，患者的兒子與家人商議，最後決定選擇急診手術，並代替其父親簽署了知情同意書。
手術過程中，由臨床經驗豐富的麻醉科主任親自指導麻醉。但麻醉剛完成，患者還是出現了心跳驟停，手術室展開了生命大搶救。與此同時，另一主任醫師代表治療團隊再次與患者的兒子進行溝通，告知了患者在手術檯上的險情和搶救情況，並表示“由於患者病情危重，救治結果較難預測，還望家屬作好一定的心理準備”。患者兒子聽後，立即表示：“請不要給我父親做手術了”。他認為，父親病情危重，既然手術不一定能救回其生命，那就不如不做，免得在去世之前還要承受一次手術之苦和不必要的經濟損失。
談話的主任醫師認為，手術之前已充分告知你們了，字都簽了，怎能不做？何況已經開腹了，哪能說停止就停止？而且，不做就等於放棄生命。醫生由此拒絕放棄搶救，並勸說家屬。最終，家屬被迫同意繼續手術。手術順利完成，患者術後返ICU觀察治療。但在48小時後，患者還是因多器官功能衰竭而死亡。
患者親屬提起訴訟，認為醫師違背了患方意願，強行手術，增加了患者的痛苦，並造成家屬不必要的損失。
法院認為，患者死亡雖然與手術救治無因果關係，但醫療機構醫務人員對患者病情判斷、知情告知等存在一定缺陷，未尊重患方自主選擇權，未能全盤考慮，應承擔相應責任。
【本案分析】
從醫學倫理學角度而言，該案例主要涉及急危重患者臨床救治過程中醫療抉擇、知情同意等問題。
在本案例中，醫生在告知方面沒有任何錯誤，可以說是非常清楚，做到了完全知情。在手術前，醫生也與家屬達成一致，做到知情同意。但手術中途，遇到狀況，醫生再次向患者家屬告知情況時，患者做出與之前不一致的決定，決定放棄手術。但此次醫生顯然是沒有充分徵求患者的有效同意就開始手術，即使醫生是為了病人的身體健康著想。
有效同意是指病人或家屬在完全知情後，自主、自願、理性地作出的負責任的承諾。這種承諾需要滿足的條件是：病人或家屬具備自由選擇的權利、表達承諾的合法權利、作出正確判斷的充分的理解能力、作出理性選擇的必要的知識水平。應強調的是：病人或家屬有權隨時收回、終止和要求改變其承諾。
如果醫生認為，患者應進行手術才是最正確的選擇，可以報告醫院行政總值班，由管理部門來簽字決定，也可避免醫師承擔訴訟不利的責任。
一個好的醫療決策是如何形成的？
從患者就診入院到出院期間，醫患雙方便開始不斷溝通和協商，其根本目的就是讓患者得到更好的、更理想的治療效果。在該過程中，基於不確定性決策情境下所產生的種種認知和情緒差異，醫患雙方應當通過充分討論，不斷協商與調適，化解分歧，構建趨同認知，共同參與決策，得出相互最能接受並適合患者的診療方案。
在醫療決策過程中，醫生應當基於自身職業道德對病人委以生命重託的信任持有高度的責任意識，避免個人趨利心態，防止出現責任退避的防禦治療行為。在做出醫療決策行為時，醫生應結合病人的病情發展，基於自身的臨床經驗和診療方案的預後治癒率，與病人進行有效的雙向溝通，避免經驗認知慣性和預後評估的過度自信，促使醫患雙方對臨床決策的認知趨同，提高臨床診治的有效性。
作為患者，應當充分相信醫生，正確認識自身疾病轉歸，主動學習，增強自主參與醫療決策意識，辯證性接納各種社會網絡化的醫療信息，正確認識網絡輿論產生的社會心理導向，修正自身對醫療行業的固有認知偏見，以正性心態判斷和評估醫生給出的醫療方案，與醫生進行有效的信息反饋，共同構建趨近的醫患認知，促進有效醫療決策。
作 者 / 徐鈺琦 來 源 / 環球醫學
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