11月5日，記者從馬鞍山市醫保中心瞭解到，從11月1日起，馬鞍山正式啟動2018年度惡性腫瘤門診規定病種年審工作。今年12月31日前，參保人員均可攜相關材料辦理年審，逾期不年審，門診規定病種待遇將於2019年1月1日自動終止。
年審對象
2018年度惡性腫瘤門診規定病種年審對象為：已辦理門診規定病種“惡性腫瘤門診放化療”、“腫瘤鞏固治療期”、“腫瘤門診隨訪期”的參保人員。
準備材料及流程
參保人員或代理人可攜帶社會保障卡、到本市二級以上（含二級）定點醫院醫保辦窗口領取《惡性腫瘤年審申請表》，由腫瘤專業副主任及以上醫師填寫病情和制定下一步診療方案（附當年連續6個月以上就診病歷或當年住院小結、近期相關檢查報告單等資料）交定點醫院醫保辦。定點醫院醫保辦將年審材料編號登記後集中報送醫保中心醫療服務科。
結算管理
“惡性腫瘤門診放化療”、“腫瘤鞏固治療期”、“腫瘤門診隨訪期”的參保人員只能選擇一家二級及以上有能力提供專業醫療服務的門診規定病種定點醫療機構就醫。需變更門診就診定點醫療機構的參保人員要在年審表格上註明。
年審時間
本次年審時間為2018年11月1日至2018年12月31日，較往年提前一個月，為參保人員提供更加充裕的時間。參保人員逾期不辦理年審手續的，門診規定病種待遇將於2019年1月1日自動終止。
關於門診規定病種管理
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馬鞍山市基本醫療保險門診規定病種
管理暫行辦法
第一章 總則
第一條 根據國家、省有關規定，為進一步規範基本醫療保險門診規定病種管理，保障參保人員基本醫療需求和基金平穩運行，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 列入基本醫療保險門診規定病種種類33種，具體包括：
（一）惡性腫瘤門診放化療；
（三）組織器官移植手術後使用免疫抑制劑；
（四）飲食控制無效的糖尿病；
（五）冠心病（心絞痛、心肌梗死）；
（六）慢性腎功能衰竭（氮質血癥期）；
（七）心力衰竭[心功能三級以上（含三級）]
（八）Ⅱ期以上（含Ⅱ期）高血壓病；
（九）肝硬化（失代償期）；
（十）系統性紅斑狼瘡；
（十一）腦血管意外功能障礙恢復期；
（十三）腎病綜合症；
（十四）類風溼關節炎；
（十五）慢性再生障礙性貧血；
（十六）系統性硬化症；
（十七）慢性阻塞性肺病；
（十八）炎性腸病（潰瘍性結腸炎，克羅恩病）；
（十九）活動性肺結核（含其他臟器活動性結核病）；
（二十一）腫瘤門診隨訪期；
（二十二）多發性肌炎/皮肌炎；
（二十三）白塞氏病；
（二十四）乾燥綜合症；
（二十五）原發性骨髓纖維化；
（二十六）真性紅細胞增多症；
（二十七）原發性血小板增多症；
（二十八）血友病；
（二十九）癲癇；
（三十）帕金森病；
（三十一）強直性脊柱炎；
（三十二）自身免疫性肝炎。
（三十三）慢性活動性肝炎；
其中：高血壓病併發冠心病、腦血管意外、心力衰竭、慢性腎衰視為一種病種，即高血壓病。心力衰竭是指除高血壓病、冠心病、肺心病外其它心臟病變引起的心力衰竭。糖尿病併發糖尿病腎病、眼部疾病視同為一個病種。腎病綜合症不包括糖尿病腎病、狼瘡性腎炎。門診規定病種鑑定標準和待遇標準按市現行規定執行。
第二章 門診規定病種的認定
第三條 參保人員如患本辦法第二條所列疾病時，由本人或代理人到市醫療保險經辦機構領取並填寫《門診規定病種門診醫療申請表》，由本市二級以上（含二級）或專科定點醫療機構相關專科醫生填寫鑑定意見，並附本市二級以上（含二級）或專科定點醫療機構相關科室副主任醫師以上（含副主任醫師）簽名的診斷證明書、門診就醫病歷記錄（或出院小結）、相關檢查陽性資料和近期診療方案，送市醫療保險經辦機構申請認定。
市醫療保險經辦機構應及時對參保人員申請的材料進行初審，材料不全的應一次性告知補齊。
飲食控制無效的糖尿病、冠心病（心絞痛、心肌梗死）、心力衰竭[心功能三級以上（含三級）]、Ⅱ期以上（含Ⅱ期）高血壓病、腦血管意外功能障礙恢復期5個病種，由市醫療保險經辦機構每月下旬組織相關醫學專家進行集中鑑定，經鑑定符合標準的，錄入信息系統，次月起享受門診規定病種待遇。
惡性腫瘤門診放化療等其餘28個病種由市醫療保險經辦機構內部專業人員對照鑑定標準審核確認。
第四條 異地安置人員如患本辦法第二條所列疾病時，憑本市或異地二級以上（含二級）或專科醫療機構就診病歷（出院小結）、相關檢查陽性資料和近期診療方案，由本人或代理人按本辦法第三條門診規定病種認定程序辦理。
第五條 惡性腫瘤門診放化療、腫瘤鞏固治療期、腫瘤門診隨訪期、活動性肺結核實行年審制，每年12月1日至31日，由本人或代理人攜帶年審表到選定的定點醫療機構，由相關專業副主任及以上醫師提出下一步診療方案後，並附當年連續6個月以上就診病歷或當年2次以上住院小結等材料到市醫療保險經辦機構進行年審，
逾期不辦理年審手續的，暫停門診規定病種待遇。第三章 門診規定病種的就醫結算管理
第六條 門診規定病種實行定點管理，門診規定病種定點醫療機構和零售藥店由市人力資源和社會保障局按照合理佈局和方便就醫購藥的原則，從綜合醫院、專科醫院、社區衛生服務機構和部分零售藥店中選定。
第七條 惡性腫瘤門診放化療、尿毒症門診透析治療、組織器官移植手術後使用免疫抑制劑、腫瘤鞏固治療期、腫瘤門診隨訪期5個門診規定病種，持社會保障卡（醫保卡）只能選擇一家二級及以上有能力提供專業醫療服務的門診規定病種定點醫療機構就醫。
第八條 除本辦法第七條外其餘門診規定病種門診就醫時，選定一家定點醫療機構持社會保障卡（醫保卡）診治。選定的門診規定病種定點醫療機構屬於社區衛生服務機構，須是承擔參保人員公共衛生服務的社區衛生服務機構。
需外購藥品時可持社會保障卡（醫保卡）和選定的定點醫療機構相關專業醫生出具的處方，在選定的門診規定病種定點藥店購藥。參保人員必須按規定就診購藥，不得重複、超劑量購藥。
第九條參保人員選定門診規定病種定點醫療機構或定點零售藥店後，原則上一個年度內不得變更，確因病情變化或醫療機構技術條件所限需要變更的，由本人（或代理人）攜帶最近1個月內的就醫病歷資料、社會保障卡（醫保卡）、代理人身份證到市醫療保險經辦機構辦理變更手續。
第十條參保人員應規範就醫並保存好病歷，以便下次就醫時接診醫生查看前次就醫情況。就醫和購藥發生的符合各病種支付範圍的藥品、醫療服務項目的費用，由參保人員使用社會保障卡（醫保卡）實時結算。規定病種鑑定前發生的醫療費用、非病種支付範圍的藥品及診療服務項目費用和按比例應由個人承擔的費用，由參保人員使用個人賬戶或現金支付。
第十一條參保人員門診規定病種轉市外醫療機構門診就醫參照我市參保人員轉外住院醫療手續辦理。未按規定及時辦理轉診手續的費用全部由個人自理。
第十二條 異地安置人員在選定的醫療機構發生的門診規定病種門診醫療費用由個人先墊付，年度終止後最遲於次年元月31日前由本人或代理人攜帶異地門診就醫病歷、處方複印件、門診費用票據等資料，到市醫療保險經辦機構審核報銷。所報資料必須做到藥品、診療項目的數量、單價和費用清晰。資料不全的不予報銷。
第四章 服務和監督管理
第十三條 門診規定病種定點醫療機構、零售藥店應建立門診規定病種就醫購藥管理制度和臺賬，完善藥品出入庫制度。定點醫療機構提供診療服務時，認真核驗參保人員的就醫憑證，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，應將檢查、治療、用藥等情況詳實記錄在參保人員的就診病歷中。
第十四條 門診規定病種定點零售藥店必須按《藥品經營許可證》規定的範圍經營，不得經營範圍外的物品。須設置門診規定病種藥品專櫃，指定專人負責，並配備藥劑師對處方進行審核。在銷售藥品時必須核對處方、就診病歷和參保人員的信息，嚴格按處方配售藥品，同時留存處方並按規定保管備查。凡處方信息與參保人員信息、就診病歷記錄不一致，一律不得使用社會保障卡（醫保卡）結算費用。
第十五條 門診規定病種定點醫療機構、零售藥店違反我市醫保定點單位管理規定的，除給予相應處罰外，取消門診規定病種定點，今後不再選定為門診規定病種定點單位。
第十六條 市醫療保險經辦機構應建立服務監控系統，加強對參保人員就診配藥情況的實時監測分析，及時查糾違規行為。同時認真做好參保人員的服務和管理工作。
第五章 附則
第十七條 本辦法自2013年7月1日起施行，當塗縣、和縣、含山縣人力資源和社會保障局按本通知規定參照執行。原門診規定病種管理辦法與本辦法不一致的，按本辦法執行。
馬鞍山日報社融媒體記者 柴勝松
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