前幾天，“馬兜鈴酸致肝癌”事件刷屏，又一次引起大眾對中藥毒性的關心，中藥“毒”性究竟應該如何看待？或許我們早就該給大家來一個梳理。
大家一定對神農嘗百草“一日而遇七十毒” 的故事耳熟能詳，自從《淮南子·修務訓》對此有記載後，古人對“毒”的認識與記載從未停滯。
隨著古人對“毒”的理解越來越深刻，“毒”漸漸成為中藥藥性理論與用藥安全的核心問題，於是中藥慢慢積累起識別毒、使用毒、防範毒、解除毒的用藥經驗。
一、認識毒
通過查閱傳統中醫藥典籍可以發現古人對“毒”的認識包括四個方面：
一是藥物的總稱
如《淮南子·修務訓》“一日而遇七十毒”
《周禮·天官》“聚毒藥以供醫事”
《黃帝內經》“必齊毒藥攻其中”
這裡的“毒”均代指“藥”，體現出了藥和毒的密切聯繫。
二是藥物的偏性
如《景嶽全書》“藥以治病，因毒為能”
此處的“毒”便是強調中藥具有各自的偏性。
三是造成人體傷害、導致不良反應的物質
如《諸病源候論》“凡藥物雲有毒及有大毒者，皆能變亂，於人為害，亦能殺人”
提出毒藥的應用是有害的。
四是指藥物烈性程度
如《證類本草》將藥物毒性程度分為“大毒、有毒、小毒、微毒”
《中華本草》分為“極度、大毒、有毒、小毒”等。
由上可以看出，我們還需要辯證地看待“毒”的含義。
如《景嶽全書》雲：“本草所云某有毒、某無毒，餘則甚不然之，而不知無藥無毒也”
《本草害利》作為我國傳統藥物警戒思想的精華，雲：“凡藥有利必有害”，書上記載的每一味藥後都會講明其利與害。
那中藥“毒”真的就一定是因為中藥產生的麼？肯定不可能，除了藥物自身因素，還與臨床使用因素以及患者體質因素息息相關。
1. 藥物自身因素
有的中藥自身藥性峻劣，含有毒性成分，同時其所含毒性成分可能同時也是藥物的有效作用成分。
於是導致這些藥物治療劑量與中毒劑量接近，治療窗窄，易引起不良反應。
以烏頭類中藥附子為例，治療亡陽證（如心衰）療效迅速且明顯。
但《淮南子·修務訓》：“天雄烏喙，藥之兇毒也，良醫以活人”。
《要藥分劑》記載：“然至毒無制，苟非當病，切勿輕投”。
《本草綱目》曰：“烏附毒藥，非危病不用”
這些都表明烏頭類中藥毒性，可危及生命，不可輕易使用。
2. 臨床應用因素
中藥在臨床應用過程中，證候、配伍、炮製、劑量與療程等都對中藥“毒”的表現有著重要影響。
早在《神農本草經》中就指出“勿用相惡相反者”
以及“若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度”
都是指臨床應用過程中通過藥物配伍、控制劑量來避免毒性作用，保證藥物療效。
先看證候吧！
《本草害利》曰：“知藥利必有害，斷不可粗知大略，辨證不明，信手下筆，枉折人命”
即是說中藥應用講究辨證論治，有是證用是藥則表現為療效，否則會出現不良反應，即表現為狹義的“毒”。
如西晉王叔和在《傷寒論序例》中曰：“桂枝下嚥，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡”
即表示熱盛、陽盛者用桂枝等辛熱藥易耗損陰津；寒證、陰盛者用瀉下寒涼之品則容易損傷陽氣，產生不良反應。
再看配伍
合理的藥物配伍應用可擴大藥物治療範圍，降低藥物不良反應發生的可能性，像“七情合和”中的相須、相使 共同作用而起效，相畏、相殺 制約藥性而減少不良反應。
《新修本草》言：“方中有半夏，必須生薑者，亦以制其毒故也”
即生薑與半夏同用可抑制其毒。
而存在配伍禁忌的藥物聯用則可能增加不良反應，也就狹義的“毒”。
如相惡、相反則“性理不合，更以成患”，產生不良後果。
“十八反”“十九畏”歌訣也明確多組配伍禁忌藥物等。
再來看看
炮製我們都知道炮製是減毒增效的重要手段之一，特別是對含有毒性成分中藥，在使用前必須經過規範的炮製才能減輕毒性、保證用藥安全，炮製不當則可能引起毒性反應。
如硃砂，《本草綱目》曰：“丹砂，性寒、無毒，入火則熱而有毒”
意思是說，硃砂經火煉形成汞，因炮製不當而產生了毒性。
最後說說劑量與療程
用藥劑量也是影響中藥“毒”表現的重要因素，大劑量、長期用藥容易導致藥物在體內蓄積，即便是無毒之品也會引發不良反應。
如赤小豆，藥食同源之品，《本草綱目》記載“其性下行……久服則降令太過，津血滲洩”，現代臨床可見久服赤小豆致早產案例，且嬰兒瘦弱。
又如石榴皮，本來也是無毒的東西，但現代藥理毒理研究顯示高劑量應用可引起小鼠肝損傷並導致死亡，產生了“毒”。
古人提出服藥時應遵循劑量原則，從小劑量開始投藥，依據藥物峻烈性質、患者和疾病的具體情況決定中病即止的時機，既保證了療效，又可控制毒性。
總而言之，中藥的臨床應用情況是複雜的，除上述影響因素外，中藥煎煮、劑型與給藥途徑、用藥期間飲食等都可對中藥“毒”的表現產生影響。
3. 患者機體因素
患者年齡、性別、病理狀態、遺傳以及所處環境的不同對藥物的敏感性、耐受性也不同，即便是相同藥物、劑量及適應證下，患者所表現出的毒性反應、程度也不一定相同。
正如《類經》曰：“人有能耐毒者，有不勝毒者”
《重廣補註黃帝內經素問》記載“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”。
妊娠及哺乳期婦女、幼兒、老人、肝腎功能異常者、稟賦虛弱者以及過敏體質者對藥物的代謝與常人不同，對中藥“毒”表現更加敏感，因此，《本草經集註》中設墮胎藥專項，《備急千金要方》中提出半夏湯在服法中應提示“老小各半”，以防用藥太過等。
可見，傳統中藥藥物對毒性是不斷深入認識的，也更加客觀。
二、使用毒
那既然大家對中藥“毒”積累了認識，古人是不是就不敢用藥了呢？
NO, 古人並未固步於藥物毒性，而是對其加以應用，也可理解為“以毒攻毒”，即利用中藥的毒峻偏性矯正人體臟腑偏性，將“毒”轉化為“效”，毒性中藥的臨床應用還是十分普遍的。
或許你還不知道，
《黃帝內經》中記載13方，其中3個製劑含有毒性藥材；
《傷寒雜病論》所創制的300多首方劑，其中119首方劑含有毒性中藥，佔39.67%；
宋《太平惠民和劑局方》書中載方788首，其中含有毒性藥材的中藥製劑有477方，佔比約為60.53%。
可見，隨朝代演變“識毒”愈發深入，毒性中藥的臨床應用也愈加廣泛。
像有毒性的烏頭（川烏、草烏）、附子，今人聞之面色大變，而古時生品均為《醫療毒性藥品管理辦法》中所列品種，在50餘部中醫學古籍中檢索到相關處方7357首，約佔檢索總方數的8.61%，應用比例相對較高，其中也不乏有老人、小兒、婦人應用。
其實，這裡需要澄清一點，毒性中藥大多作用迅猛，不僅對沉痾舊疾、疑難雜症，如痺證、癌痛等，有著效專力宏的作用特點，往往還具有廣泛的臨床作用，如解表、清熱、溫裡作用等，所謂“以毒攻毒”。
三、防範毒
說完識毒和用毒，那古人對防範毒又有哪些舉措呢？
1.證候禁忌
合理的證候選擇是中藥防毒警戒實踐中之根本，古人以勿用、忌用、慎用等進行提示。
如《本草從新》曰吳茱萸：“病非寒滯有溼者，勿用”；
《本草求真》記載檀香：“動火耗氣，陰虛火盛者切忌”，酸棗仁“性多潤，滑瀉最忌”，即便溏者慎用種仁類藥。
2.配伍禁忌
配伍禁忌是中藥防毒警戒實踐中最鮮明體現。
從七情配伍“勿用相惡相反”到經典配伍禁忌理論“十八反”、“十九畏”被提出，標誌著配伍禁忌思想日趨成熟。
梳理古籍可知，以“惡、反、畏、殺、忌、伏、功、戰、相爭、相欺”等用以警示藥物間相互作用，避免烏頭類中藥因配伍引發安全性問題。
3.炮製減毒
炮製減毒也是中藥防毒警戒實踐中重要手段之一。
中醫藥臨床歷來對炮製減毒增效較為重視，《瀕湖炮炙法》《雷公炮炙論》《湯液本草》等都有著詳細的記載，僅烏附一藥就可見到70餘種炮製方法，不僅描述了炮製手段，對炮製應用、炮製終點等也都有論述。
況且，很多炮製手段已經現代藥理毒理學證實。
如《本草綱目》雲：“芫花用時以好醋煮十數沸，去醋，以水浸一宿曬乾用，則毒減也”，即芫花經醋制後毒性降低，半數致死量（LD50）較生品提高了一倍。
4.劑量與療程警戒
劑量與療程警戒是中藥防毒警戒實踐中之關鍵所在。劑量與療程控制視用藥毒性大小、適應症、用藥人群等而定。
如《神農本草經》“若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度”。
又如《重廣補註黃帝內經素問》雲：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，無毒治病十去其九”
這些都是對劑量與療程控制的具體闡釋，通過從小劑量開始用藥、中病即止來避免用藥風險。
5.妊娠禁忌警戒
妊娠禁忌是在中藥防毒警戒實踐中對用藥人群的特殊關注。
早在《素問》中就有“婦人重身，毒之何如”的孕婦用藥探討。
《本草經集註》墮胎藥項收載墮胎藥41種
唐朝《產經》中列舉了82種妊娠期間禁忌服用的藥物以及後世妊娠用藥禁忌歌 等均對孕產期用藥給予提示。
四、解除毒
由於有些中藥固有毒性難以避免，即便施以充分的防毒警戒措施，也可能引起機體的有害反應。此時，及時採用相應的解毒方法，也可降低不良反應造成的嚴重後果。這裡不得不佩服古人周全的考慮。
《本草經集註》中就記載：“半夏毒，用生薑汁，煮乾薑汁並解之”。
東晉《肘後備急方》、唐代《備急千金要方》《千金翼方》均對藥物中毒後的解救做了專篇論述，如“中狼毒以藍汁解之”，又如“有人中烏頭、巴豆毒……甘草入腹即定”等，都是對中藥產生了不良後果的具體應對之策。
想知道解毒藥都有哪些嗎？
梳理傳統中醫藥古籍中藥物解毒相關記載，如《景嶽全書》論：“凡解諸藥毒者，宜以薺苨汁、白扁豆汁、綠豆汁、甘草汁、餳糖汁、米糖汁、蠶蛻紙燒灰，隨便用之，俱可解”等，可以將解毒之品歸為藥物類、食物類、其他等。
藥物類。如用甘草、綠豆等自身兼具解毒功效之品。
《備急千金要方》曰：“甘草解百藥毒，此實如沃雪有同神妙”。
又如用相殺、相畏之品來制約毒性，生薑解半夏毒，犀角制烏頭毒等。
食物類。具有甘味的食物或藥食兩用之品，多能緩和藥性、解百毒，或是增強其他藥物、食物的解毒作用，如飴糖、蜂蜜等。
其他類。如井水、陳壁土、六畜血等
《本草綱目》記載解烏附之毒用“防風汁、遠志汁……並華水、陳壁土，泡湯服”。
梳理完與中藥毒性相關的點，你還害怕中藥的“毒”嗎？
希望大家要正視中藥和相關植物藥的安全性問題，不要回避，更要加強研究，及時有效地處理問題，最終還中藥“毒”以清白。
注：本文內容改編於發表在《中國中藥雜誌》2017第10期上的
《基於“識毒-用毒-防毒-解毒”實踐的中藥藥物警戒思想》，作者：張冰，林志健，張曉朦，在此謝謝他們細緻的工作！更多精彩內容，請關注【中國中藥雜誌】官方微信（cjcmmyc）
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