高血壓患者中有幾類特殊人群，其管理與普通患者有所區別。除了心腦血管疾病，腎病、糖尿病、代謝綜合徵及外周動脈疾病等也是高血壓患者的常見合併症。
高血壓合併腎病
高血壓與腎病可謂“親密無間”，前者是很多慢性腎病（CKD）病友共同的難題。全國22家醫院進行過一項納入6000餘名CKD患者（27.1%的患者為CKD5級）的橫斷面調查研究，結果顯示，71.2%的患者有高血壓。
另有一項在全國31個省、市、自治區的61家三甲醫院進行，近9000非透析CKD患者參與的多中心研究顯示，不同CKD分期患者高血壓患病率有差異，分期越高，高血壓患病率也越高，從CKD1期的44.2%上升到5期的91.0%——10名CKD5期患者中，就有9個高血壓！
伴腎臟病的高血壓患者怎樣處理呢？指南提出了3點建議：
CKD患者的降壓目標：無白蛋白尿者＜140/90mmHg（I，A），有白蛋白尿者＜130/80mmHg（IIa，B）；
18~60歲CKD合併高血壓患者，血壓≥140/90mmHg時啟動藥物降壓治療（I，A）；
CKD伴高血壓患者的初始降壓治療應包括一種血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI） （IIa）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）（IIb），單獨或聯合其他降壓藥，但不建議同時應用ACEI和ARB（I，A）。
CKD患者的降壓藥物應用原則
1. 除了ACEI、ARB，鈣離子通道阻斷劑（CCB）、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑（BRB）及利尿劑都可作為初始選擇用藥。
2. ACEI/ARB不但具有降壓作用，還能減少蛋白尿、延緩腎功能衰退，改善CKD患者的腎臟預後。初始降壓治療應包括1種ACEI或ARB，單獨或聯合其他降壓藥，但不建議同時應用ACEI和ARB。用藥後血肌酐較基礎值升高＜30%時仍可謹慎應用，超過30%時可考慮減量或停藥。
3. 二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB都可應用，其腎臟保護能力主要依賴其降壓作用。
4. 腎小球濾過率（GFR）＞30 ml/（min·1.73m2）（單位後同）的患者（對應CKD1~3期），
噻嗪類利尿劑有效；GFR＜30（CKD4~5期）患者可用袢利尿劑。5. BRB可對抗交感神經系統的過渡激活而發揮降壓作用，α受體阻滯劑具有較好的優勢，發揮心腎保護作用，不同時期的CKD患者降壓治療皆可應用。
6. α1受體阻滯劑、中樞α受體激動劑等均可酌情與其他降壓藥聯用。
終末期腎病透析患者（CKD5期）的降壓治療
1. 這類患者部分呈難治性高血壓，需要聯用多種降壓藥。
2. 血液透析患者使用RAS抑制劑（RASI，包括ACEI和ARB）應監測血鉀和肌酐水平。
3. 需避免在透析血容量驟減階段使用降壓藥，否則易發生嚴重的低血壓。
4. 應依據血流動力學變化和透析對藥物的清除情況，調整用藥劑量。
5. 透析前或診室測量的血壓不能很好反映透析患者的平均血壓（可能存在“白大衣性高血壓”等現象），推薦患者堅持家庭血壓測量。
6. 透析患者血壓變異不宜過大。
7. 透析後收縮壓（SBP）理想靶目標為120~140mmHg。
高血壓合併糖尿病
高血壓與糖尿病是一對難兄難弟。我國門診高血壓患者中，24.3%合併糖尿病。糖尿病合併高血壓會使患者心腦血管事件風險顯著增加，降壓治療則可有效降低其全因死亡率。因而，糖尿病人群適當嚴格地控制血壓是有益的。
指南建議，糖尿病患者的降壓目標為＜130/80mmHg（IIa，B）。SBP130~139mmHg或舒張壓（DBP）80~89mmHg的糖尿病患者，可進行不超過3個月的非藥物治療。若血壓不能達標，需要採用藥物治療。
血壓≥140/90mmHg的糖尿病患者應在非藥物治療基礎上立即開展藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者應立即開始藥物治療（I，A）。
首先考慮使用ACEI或ARB；如需聯合用藥，應以這兩類藥為基礎（I，A）。但ACEI和ARB不應同時應用。
SBP130~139mmHg或DBP80~89mmHg的糖尿病患者，可進行不超過3個月的非藥物治療。如血壓不能達標，應採取藥物治療；
血壓140/90mmHg的患者應在非藥物治療基礎上立即開始藥物治療；
伴微量白蛋白尿的患者應立刻開始藥物降壓治療，更加積極地使用ACEI/ARB，這樣在降壓同時還可降低尿白蛋白排洩量，使患者更多地獲益；
糖尿病患者的降壓目標推薦為130/80mmHg；
老年或伴嚴重冠心病的患者，推薦採取更寬鬆的目標值140/90mmHg。
藥物選擇和應用
首選ACEI或ARB；如需聯合用藥，應以ACEI/ARB為基礎加用利尿劑或二氫吡啶類CCB，合併心絞痛可加用BRB；
糖尿病合併高尿酸血癥者慎用利尿劑；
反覆低血糖發作者，慎用BRB，以免掩蓋低血糖症狀；
BRB和利尿劑需小劑量應用；
有前列腺肥大且血壓控制不佳者，可使用α受體阻滯劑；
血壓達標通常需要至少2種藥物的聯合治療。
此前美國更改高血壓指南時，有人疑惑：為何美國新版成人高血壓指南將高血壓診斷界值下調到130/90mmHg，但美國糖尿病協會近期頒佈的糖尿病診療標準中卻仍將≥140/90mmHg作為糖尿病高血壓的診斷界值，那麼，對於我國高血壓合併糖尿病患者應如何界定？
根據我國指南，無論是普通高血壓患者，還是合併糖尿病的高血壓患者，其高血壓診斷標準均為≥140/90mmHg。但是，診斷標準不等於降壓目標，對於高血壓合併糖尿病的患者，指南依然建議血壓控制在130/80mmHg以下，以最大程度降低各種併發症的風險。
此外，比起以往指南，新指南更加強調的一點是，高血壓合併糖尿病患者應更加積極地篩查尿微量白蛋白，這一信號不僅反映早期腎功能損害，也提示全身動脈粥樣硬化性疾病風險有所增加。早期關注這一指標並積極干預，可延緩CKD發生，有助於降低全身動脈粥樣硬化風險。
高血壓合併代謝綜合徵
什麼是代謝綜合徵
是指人體的蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質發生代謝紊亂的病理狀態，不是一個單一的病種，而是一組複雜的代謝紊亂症候群。
代謝綜合徵通常表現為集多種代謝紊亂於一身，包括肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常、高血黏度、高尿酸、高脂肪肝發生率和高胰島素血癥等，這些代謝紊亂是心腦血管病變及糖尿病的病理基礎。
目前多認為這些代謝紊亂的共同原因就是肥胖，尤其是中心性肥胖所造成的胰島素抵抗和高胰島素血癥。代謝綜合徵可造成多種疾病患病率增高，如高血壓、冠心病、腦卒中、甚至某些癌症。
我國18歲以上的代謝綜合徵患病率自2002年（13.8%）至2009年（18.2%）逐年增高，患病率隨年齡遞增，至60~69歲達到高峰。
診斷標準
具備以下3項或以上即可診斷：
- 腹型肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；
- 血壓增高：血壓≥130/85mmHg和/或已確診為高血壓並治療者；
- 血脂異常：空腹甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L，空腹高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.04mmol/L，或確診血脂異常並藥物治療者；
- 高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負荷後2h血糖≥7.8mmol/L，和/或已確診為糖尿病並治療者。
在代謝綜合徵各組分中，我國患者以合併高血壓最常見（65.4%），其次為血脂異常（男性高TG血癥53.6%，女性低HDL-C血癥49.4%）。
代謝綜合徵治療原則為早期干預、綜合達標，以減少心血管風險並預防心、腦、腎靶器官損害。
治療分為生活方式干預和藥物治療。健康飲食和合理運動是非常有效的生活幹預 ，據國內社區人群研究顯示，適當增加運動可降低10%~20%的代謝綜合徵風險。對於代謝綜合徵患者，生活方式調整可以說比用藥更為重要。
降壓藥物優先推薦ACEI、ARB，尤其適用於伴糖尿病或肥胖的患者；可應用二氫吡啶類CCB；伴心功能不全及冠心病者，可應用噻嗪類利尿劑和BRB。
高血壓合併外周動脈疾病
外周動脈疾病（PAD）屬於系統性動脈粥樣硬化的常見表現，我國普通人群中患病率僅為2%~4%，60歲以上人群中高達16.4%，合併糖尿病、高血壓和代謝綜合徵的患者中患病率更高。約半數PAD患者存在高血壓，心血管事件和死亡風險上升。
下肢PAD伴高血壓患者的降壓目標為＜140/90mmHg。降壓達標有助於降低心腦血管事件發生率，減緩病變進程，降低患者截肢率。儘管降壓過程中患肢血流可能有所下降，多數患者是能夠耐受的。
高血壓伴PAD患者用藥首選CCB和RASI（ACEI/ARB），降壓同時也可改善血管內皮功能。
選擇性β1受體阻滯劑治療PAD合併高血壓有效，一般不增加病變血管阻力，對冠心病事件有一定預防作用，並非禁忌。而利尿劑會減少血容量，增加血液黏稠度，一般不推薦使用。
郭藝芳教授補充，儘管PAD在人群中十分常見，但臨床上對其重視程度是遠遠不夠的。很多患者直到發生了明顯症狀，甚至出現了間歇性跛行，才來醫院看病。其實，如果能早期發現、早期治療，完全可以延緩疾病進展。
PAD一旦發生，我們需要做的就是積極降壓。雖然積極的降壓治療有可能會導致下肢灌注壓的下降，從而加重患者症狀，但這種症狀加重僅是一過性的，長期獲益卻是顯著的。不僅延緩下肢動脈病變的發展，還會降低患者的心腦血管事件風險。因此，PAD患者應堅持積極降壓，同時注意控制好血壓下降的速度和幅度，便會大有獲益。
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