高血压患者中有几类特殊人群，其管理与普通患者有所区别。除了心脑血管疾病，肾病、糖尿病、代谢综合征及外周动脉疾病等也是高血压患者的常见合并症。
高血压合并肾病
高血压与肾病可谓“亲密无间”，前者是很多慢性肾病（CKD）病友共同的难题。全国22家医院进行过一项纳入6000余名CKD患者（27.1%的患者为CKD5级）的横断面调查研究，结果显示，71.2%的患者有高血压。
另有一项在全国31个省、市、自治区的61家三甲医院进行，近9000非透析CKD患者参与的多中心研究显示，不同CKD分期患者高血压患病率有差异，分期越高，高血压患病率也越高，从CKD1期的44.2%上升到5期的91.0%——10名CKD5期患者中，就有9个高血压！
伴肾脏病的高血压患者怎样处理呢？指南提出了3点建议：
CKD患者的降压目标：无白蛋白尿者＜140/90mmHg（I，A），有白蛋白尿者＜130/80mmHg（IIa，B）；
18~60岁CKD合并高血压患者，血压≥140/90mmHg时启动药物降压治疗（I，A）；
CKD伴高血压患者的初始降压治疗应包括一种血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） （IIa）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）（IIb），单独或联合其他降压药，但不建议同时应用ACEI和ARB（I，A）。
CKD患者的降压药物应用原则
1. 除了ACEI、ARB，钙离子通道阻断剂（CCB）、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂（BRB）及利尿剂都可作为初始选择用药。
2. ACEI/ARB不但具有降压作用，还能减少蛋白尿、延缓肾功能衰退，改善CKD患者的肾脏预后。初始降压治疗应包括1种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议同时应用ACEI和ARB。用药后血肌酐较基础值升高＜30%时仍可谨慎应用，超过30%时可考虑减量或停药。
3. 二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB都可应用，其肾脏保护能力主要依赖其降压作用。
4. 肾小球滤过率（GFR）＞30 ml/（min·1.73m2）（单位后同）的患者（对应CKD1~3期），
噻嗪类利尿剂有效；GFR＜30（CKD4~5期）患者可用袢利尿剂。5. BRB可对抗交感神经系统的过渡激活而发挥降压作用，α受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，不同时期的CKD患者降压治疗皆可应用。
6. α1受体阻滞剂、中枢α受体激动剂等均可酌情与其他降压药联用。
终末期肾病透析患者（CKD5期）的降压治疗
1. 这类患者部分呈难治性高血压，需要联用多种降压药。
2. 血液透析患者使用RAS抑制剂（RASI，包括ACEI和ARB）应监测血钾和肌酐水平。
3. 需避免在透析血容量骤减阶段使用降压药，否则易发生严重的低血压。
4. 应依据血流动力学变化和透析对药物的清除情况，调整用药剂量。
5. 透析前或诊室测量的血压不能很好反映透析患者的平均血压（可能存在“白大衣性高血压”等现象），推荐患者坚持家庭血压测量。
6. 透析患者血压变异不宜过大。
7. 透析后收缩压（SBP）理想靶目标为120~140mmHg。
高血压合并糖尿病
高血压与糖尿病是一对难兄难弟。我国门诊高血压患者中，24.3%合并糖尿病。糖尿病合并高血压会使患者心脑血管事件风险显著增加，降压治疗则可有效降低其全因死亡率。因而，糖尿病人群适当严格地控制血压是有益的。
指南建议，糖尿病患者的降压目标为＜130/80mmHg（IIa，B）。SBP130~139mmHg或舒张压（DBP）80~89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。若血压不能达标，需要采用药物治疗。
血压≥140/90mmHg的糖尿病患者应在非药物治疗基础上立即开展药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者应立即开始药物治疗（I，A）。
首先考虑使用ACEI或ARB；如需联合用药，应以这两类药为基础（I，A）。但ACEI和ARB不应同时应用。
SBP130~139mmHg或DBP80~89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，应采取药物治疗；
血压140/90mmHg的患者应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；
伴微量白蛋白尿的患者应立刻开始药物降压治疗，更加积极地使用ACEI/ARB，这样在降压同时还可降低尿白蛋白排泄量，使患者更多地获益；
糖尿病患者的降压目标推荐为130/80mmHg；
老年或伴严重冠心病的患者，推荐采取更宽松的目标值140/90mmHg。
药物选择和应用
首选ACEI或ARB；如需联合用药，应以ACEI/ARB为基础加用利尿剂或二氢吡啶类CCB，合并心绞痛可加用BRB；
糖尿病合并高尿酸血症者慎用利尿剂；
反复低血糖发作者，慎用BRB，以免掩盖低血糖症状；
BRB和利尿剂需小剂量应用；
有前列腺肥大且血压控制不佳者，可使用α受体阻滞剂；
血压达标通常需要至少2种药物的联合治疗。
此前美国更改高血压指南时，有人疑惑：为何美国新版成人高血压指南将高血压诊断界值下调到130/90mmHg，但美国糖尿病协会近期颁布的糖尿病诊疗标准中却仍将≥140/90mmHg作为糖尿病高血压的诊断界值，那么，对于我国高血压合并糖尿病患者应如何界定？
根据我国指南，无论是普通高血压患者，还是合并糖尿病的高血压患者，其高血压诊断标准均为≥140/90mmHg。但是，诊断标准不等于降压目标，对于高血压合并糖尿病的患者，指南依然建议血压控制在130/80mmHg以下，以最大程度降低各种并发症的风险。
此外，比起以往指南，新指南更加强调的一点是，高血压合并糖尿病患者应更加积极地筛查尿微量白蛋白，这一信号不仅反映早期肾功能损害，也提示全身动脉粥样硬化性疾病风险有所增加。早期关注这一指标并积极干预，可延缓CKD发生，有助于降低全身动脉粥样硬化风险。
高血压合并代谢综合征
什么是代谢综合征
是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，不是一个单一的病种，而是一组复杂的代谢紊乱症候群。
代谢综合征通常表现为集多种代谢紊乱于一身，包括肥胖、高血糖、高血压、血脂异常、高血黏度、高尿酸、高脂肪肝发生率和高胰岛素血症等，这些代谢紊乱是心脑血管病变及糖尿病的病理基础。
目前多认为这些代谢紊乱的共同原因就是肥胖，尤其是中心性肥胖所造成的胰岛素抵抗和高胰岛素血症。代谢综合征可造成多种疾病患病率增高，如高血压、冠心病、脑卒中、甚至某些癌症。
我国18岁以上的代谢综合征患病率自2002年（13.8%）至2009年（18.2%）逐年增高，患病率随年龄递增，至60~69岁达到高峰。
诊断标准
具备以下3项或以上即可诊断：
- 腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm；
- 血压增高：血压≥130/85mmHg和/或已确诊为高血压并治疗者；
- 血脂异常：空腹甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L，空腹高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.04mmol/L，或确诊血脂异常并药物治疗者；
- 高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L，和/或已确诊为糖尿病并治疗者。
在代谢综合征各组分中，我国患者以合并高血压最常见（65.4%），其次为血脂异常（男性高TG血症53.6%，女性低HDL-C血症49.4%）。
代谢综合征治疗原则为早期干预、综合达标，以减少心血管风险并预防心、脑、肾靶器官损害。
治疗分为生活方式干预和药物治疗。健康饮食和合理运动是非常有效的生活干预 ，据国内社区人群研究显示，适当增加运动可降低10%~20%的代谢综合征风险。对于代谢综合征患者，生活方式调整可以说比用药更为重要。
降压药物优先推荐ACEI、ARB，尤其适用于伴糖尿病或肥胖的患者；可应用二氢吡啶类CCB；伴心功能不全及冠心病者，可应用噻嗪类利尿剂和BRB。
高血压合并外周动脉疾病
外周动脉疾病（PAD）属于系统性动脉粥样硬化的常见表现，我国普通人群中患病率仅为2%~4%，60岁以上人群中高达16.4%，合并糖尿病、高血压和代谢综合征的患者中患病率更高。约半数PAD患者存在高血压，心血管事件和死亡风险上升。
下肢PAD伴高血压患者的降压目标为＜140/90mmHg。降压达标有助于降低心脑血管事件发生率，减缓病变进程，降低患者截肢率。尽管降压过程中患肢血流可能有所下降，多数患者是能够耐受的。
高血压伴PAD患者用药首选CCB和RASI（ACEI/ARB），降压同时也可改善血管内皮功能。
选择性β1受体阻滞剂治疗PAD合并高血压有效，一般不增加病变血管阻力，对冠心病事件有一定预防作用，并非禁忌。而利尿剂会减少血容量，增加血液黏稠度，一般不推荐使用。
郭艺芳教授补充，尽管PAD在人群中十分常见，但临床上对其重视程度是远远不够的。很多患者直到发生了明显症状，甚至出现了间歇性跛行，才来医院看病。其实，如果能早期发现、早期治疗，完全可以延缓疾病进展。
PAD一旦发生，我们需要做的就是积极降压。虽然积极的降压治疗有可能会导致下肢灌注压的下降，从而加重患者症状，但这种症状加重仅是一过性的，长期获益却是显著的。不仅延缓下肢动脉病变的发展，还会降低患者的心脑血管事件风险。因此，PAD患者应坚持积极降压，同时注意控制好血压下降的速度和幅度，便会大有获益。
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