乙肝、腎病、甲亢三座大山壓在我身上！
小劉今年26歲，年輕漂亮的外表難掩深深的憂愁。小劉的確是“壓力山大”，她同時患有慢性乙肝、腎病綜合症和甲亢三種疾病，可謂是三座大山壓在身上。一年前，她經人介紹到上饒市第二人民醫院綜合門診部諮詢我，當時她正在服用替比夫定。考慮到替比夫定耐藥率比較高，我建議她及時換用恩替卡韋治療。
我仔細分析過她整個抗病毒治療過程，估計她即使換用恩替卡韋治療，將來發生耐藥的概率仍然極高，最好是一步到位用TAF（磷丙替諾福韋）。但是TAF尚未在中國上市，所以只能暫時用著恩替卡韋。
除了三座大山，現在又加上耐藥，
我該怎麼辦？
小劉也很擔心自己會出現恩替卡韋耐藥，每3--4個月會定期複查一次肝功能和HBVDNA定量，發現HBVDNA定量波動在2次方~~三次方拷貝，HBeAg定量穩定在600 S/CO左右。最近幾次的檢查發現HBVDNA定量逐步升高，2次方，三次方，四次方拷貝。耐藥位點檢測明確提示拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋都是耐藥的。
小劉哭著問我：“王大夫，我查過資料，恩替卡韋的耐藥率六年只有1.2%，我怎麼那麼倒黴，1.2%的概率就砸到我頭上了！！本來就有三座大山壓在我身上，現在又加上恩替卡韋耐藥，我該怎麼辦？我真是太倒黴了！”
準確分析原因，乙肝耐藥總會有辦法的！
的確，小劉是夠倒黴的！年紀輕輕，身上就有三種病，耐藥率非常低的恩替卡韋也發生了耐藥。小劉發生恩替卡韋耐藥，看似倒黴，看似偶然，其實蘊含了必然性，甚至她發生恩替卡韋耐藥幾乎是必然的。
我們可以仔細梳理一下小劉的抗病毒經歷，就可以發現小劉發生恩替卡韋耐藥幾乎是必然的。小劉十多年前曾經反覆多次服用過拉米夫定，吃幾個月就停藥，過了一段時間，又吃幾個月的拉米夫定再停藥，如此反覆多次。拉米夫定本來就是高耐藥率的藥物，加上如此不規範的使用，小劉估計很早就發生了拉米夫定耐藥。拉米夫定耐藥的病毒株深深潛伏在小劉的肝臟，為以後恩替卡韋耐藥埋下了禍根。
小劉腎病綜合徵反覆發病：大量尿蛋白、浮腫，腎內科醫生反覆給她使用激素治療，同時建議服用和拉米夫定具有共同耐藥位點的替比夫定。使用糖皮質激素抑制了免疫力，會造成替比夫定更早發生耐藥。
小劉的谷丙轉氨酶一直比較低，屬於那種免疫耐受明顯，肝臟炎症反應比較輕的患者，抗病毒治療沒有免疫系統的配合和參與，往往療效較差，容易發生耐藥。綜合分析這些危險因素，小劉發生恩替卡韋耐藥只是時間問題。
拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋都耐藥了，
下一步該怎麼辦？
考慮到小劉目前的甲亢控制很好，腎病綜合症也處於穩定期，肝臟沒有明顯纖維化的傾向，我建議小劉果斷停用恩替卡韋。（註明：乙肝是否停藥，一定要在專科醫生指導下進行，切勿隨意模仿！！）停藥後每10天左右複查一次肝功能，等谷丙轉氨酶超過80u/L再開始使用恩替卡韋聯合替諾福韋治療。如此做的目的，是為了充分激發小劉自身清除乙肝病毒的特異性免疫力。
小劉的肌酐清除率超過100以上，短時間使用替諾福韋是安全的。恩替卡韋聯合替諾福韋治療至HBVDNA定量低於檢測下限後，再聯合治療半年以上，換用替諾福韋單藥維持治療，一旦TAF在中國上市，及時換用TAF（磷丙替諾福韋）維持治療。
小劉是倒黴的，同時患有三種疾病，又發生了耐藥。但是，現在有很好的抗乙肝病毒藥物，只要規範治療，小劉仍然是可以健康長壽的，仍然可以擁有幸福美滿的人生，從這個角度來看，小劉也是幸運的。
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